食管支架置入术的临床应用

　　作者：刘辉,于双,李庆平,邹义端,王晴雷　　作者单位：重庆三峡中心医院消化内科

　　【摘要】 目的 探讨食管支架置入术对良、恶性食管狭窄和食管瘘的治疗方法、疗效和并发症的处理。方法 对55例不同原因所致良、恶性食管狭窄和食管瘘患者采用食管金属支架置入术。结果 食管狭窄的主要症状吞咽困难、呛咳得到改善，近期疗效达100%。出现的并发症主要为疼痛和大便隐血，发生率分别为100%和92.7%，其余依次为胃食管返流、食管再狭窄、支架脱落，经过治疗后得到缓解或消失。结论 金属支架置入术是治疗中晚期食管癌、狭窄的有效方法之一，对食管良性狭窄和瘘效果亦好。并发症可以预防，处理后大部分缓解。

　　【关键词】 食管支架,食管狭窄

　　【Abstract】 Objective To study therapy and efficacy of esophageal stent implantation for benign and malignant esophageal stricture and esophageal fistula and discuss management of complications. Methods A total of 55 cases with benign and malignant esophageal stricture and esophageal fistula caused by different factors were treated with esophageal stent implantation. Results The dysphagia and bucking caused by esophageal strictures were improved, with excellent shortterm curative effect for 100%. Major complications included pain and stool occult blood, with incidence rates of 100% and 92.7% respectively. Other complications were gastroesophageal reflux, esophageal restenosis and stent migration by turns, which could be relieved or even disappeared with treatment. Conclusions Esophageal stent implantation is one of effective methods not only for treating esophageal carcinoma and malignant esophageal strictures but also for treating benign esophageal strictures and fistula. The complications can be prevented and most of them can be relieved by treatment.

　　【Key words】 Esophageal stent; Esophageal stricture

　　食管内支架置入术治疗良、恶性食管贲门狭窄和食管瘘具有创伤小、近期疗效高、操作容易等优点，已广泛应用于临床。但实际应用中也常发生一系列并发症，特别是远期疗效欠佳。因此，收集我院自2004年以来进行食管支架置入治疗良、恶性食管贲门狭窄及食管瘘临床患者55例，对其疗效、并发症及其处理进行分析，以探讨食管支架置入术的临床应用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　本组共55例，其中男38例，女17例;平均年龄56岁(31～81岁)。按病变性质分：良性病变11例，恶性病变44例。良性病变中贲门失弛缓症并发

　　狭窄3例、食管癌术后吻合口狭窄6例(均经病理检查排除食管癌复发)、食管化学性损伤致瘢痕狭窄1例。良性狭窄患者在置入前均接受单纯反复扩张治疗(平均为2～6周1次)，患者因治疗痛苦而进入本研究。还有1例为外伤所致的食管支气管瘘。该患者外伤后继发肺部感染及脓胸，全身情况差，经胸外科医师确定暂不能行外科手术修补而转入我科。恶性病变中晚期食管癌性狭窄31例、吻合口复发癌7例、食管癌合并食管支气管瘘6例。按病变部位分：中上段6例，中段25例，中下段及贲门11例，吻合口13例。食管病变长度25～100 mm，食管瘘口直径均<15 mm，狭窄段最小直径2～10 mm。所有患者均有不同程度的吞咽困难。按Stooler标准分：0级，无吞咽困难;1级，能进固体食物;2级，能进半流汁饮食;3级，能进流质饮食;4级，完全不能进食。本组2级6例，3级20例，4级29例。

　　1.2 器械

　　应用OLYMPUS GIFV70电子胃镜、SavaryGilliard扩张器和球囊扩张器、超滑导丝、支架置入器。镍钛记忆合金带膜支架购自常州智业医疗器械公司，防返流支架和可回收式加膜支架购自南京微创公司。良性食管狭窄及良性食管瘘者选用带膜的可回收支架;癌性狭窄及食管瘘者选用镍钛记忆合金带膜支架;食管下段及贲门病变选用加防返流瓣膜的支架。支架直径13～20 mm，喇叭口支架(单喇叭或双喇叭)，支架长度为60～140 mm。

　　1.3 方法

　　术前常规胃镜检查，了解食管狭窄的部位、性质、长度及瘘口大小。检查前肌肉注射山莨菪碱20 mg、哌替啶50 mg、安定10 mg。患者取左侧卧位，在胃镜直视下经活检孔送入导丝(食管瘘及有明显成角畸形的患者为确保导丝进入胃腔，应在X线和胃镜双引导下插入导丝)，轻柔地转动导丝使其通过狭窄段进入胃腔，保留导丝，退出胃镜后即行扩张治疗。扩张完毕后行胃镜观察狭窄部情况。根据狭窄段长度、瘘口大小选择适宜的支架，一般要求支架两端超过狭窄段及瘘口20～25 mm，然后在导丝引导下将支架置入器送入预期刻度，缓慢退出置入器外管直至支架完全释放。术后再次胃镜观察支架是否放置到位，上下口与食管壁是否贴附完全，如果支架位置有向上或向下偏差，在胃镜直视下用拉钩或鼠齿钳进行调整。对食管下段及贲门部狭窄者置入支架时, 要求下端留置在胃腔不能超过20 mm，以免支架损伤胃黏膜。本组有1例患者食管瘢痕狭窄长约100 mm ，我们置入140 mm加长支架。

　　1.4 术后处理

　　术后禁食12 h，观察生命体征，注意有无呛咳、呕血、黑便等症状，常规应用止血、抗感染、抑酸等药物。12～24 h后开始进流质饮食，后逐渐过渡到普食。忌食大块固体食物及饮冰水，部分恶性患者置入支架后接受放、化疗。术后定期门诊和电话随访，要求患者若出现梗阻等症状即来院复查。

　　1.5 统计学分析

　　采用SPSS 13.0进行统计学分析，χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组55例患者中54例一次性置入成功。1例中上段食管癌在放置支架后频繁呛咳，经X线造影排除穿孔，发现支架上口平食管入口，取出支架治疗5 d后再次置入支架成功。6例食管癌并食管瘘患者，经置入带膜支架后迅速封堵瘘口，呛咳消失。外伤性食管瘘患者在置入术后1 d即可进食，于置入2周后一般情况明显好转，感染控制，遂在内镜下行支架回收，并转外科手术治疗。1例贲门失弛缓症在置入支架后18 d时脱落到胃，口服0 ℃冰水后在胃镜下取出，患者因梗阻症状改善而未再次置入。其余良性狭窄者在支架置入后2～4周行支架回收，在内镜下用专用支架取出器或鼠齿钳抓住支架上口回收线，使支架上口缩小成锥形后随内镜取出，半年内未行扩张治疗且未出现明显吞咽梗阻症状。所有患者术后梗阻症状即有明显缓解(表1)，能进半流质、软食或普通饮食，体重也有不同程度增加。近期有效率达100%。 表1 食管支架置入前后吞咽困难分级并发症分布见表2：55例术后均有咽部、胸骨后及上腹部疼痛，经对症处理6～8 d消失;51例术后化验大便隐血试验阳性，经抑酸、止血治疗，无1例发生显性出血;17例发生胃、食管返流;2例发生支架移位，经重新调整放置后到位。本组癌性狭窄患者中16例在术后3～12个月发生再狭窄，其中14例为支架上和/或下口处被增生组织填塞，2例为支架膜破损处被增生组织堵塞，经增生组织病理检查12例为恶性增生组织，4例为肉芽组织过度增生，8例局部治疗后缓解，8例因病情恶化而放弃治疗。表2 食管支架置入后并发症分布

　　3 讨论

　　3.1 食管支架置入的价值

　　食管狭窄及食管瘘有吞咽困难表现，严重的影响了患者的生活质量。自从1983年Frimberger[1]报道应用金属支架治疗食管狭窄所致的吞咽困难获得成功后，支架置入术得到了广泛的应用。从本组55例置入术后观察，支架置入对良、恶性狭窄近期有效率达100%，明显改善了患者的吞咽困难(P<0.05)。晚期食管癌组织向周围浸润生长，可引起食管狭窄及瘘，严重威胁患者的生命。本组中44例恶性狭窄及恶性食管瘘患者，置入支架后其生存质量明显改善。以往有观点认为放置食管支架后会引起严重的返流性食管炎，刺激食管黏膜引起肉芽增生，放置一段时间后支架不能取出，因此要慎重选择[2]。近年有人采用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄，效果较肯定[3]。本组共对10例难治性食管良性狭窄选择组织相容性好的新型防返流覆膜可回收支架，置入2～4周后顺利取出，且在支架回收后半年内未再行扩张治疗，说明该方法较单纯扩张治疗效果好。我们认为支架对狭窄部位起到一种持续的“扩张”作用，对减轻患者局部梗阻效果较好，但对其置入时限尚需进一步临床观察。外伤性食管瘘如不能立即行手术修补者，置入可回收支架作为一种过渡性治疗方法，能恢复患者经口进食，还能有效防止分泌物及食物经瘘口流入纵隔或呼吸道引起继发感染。本组1例外伤性食管瘘患者置入可回收支架后，体质明显好转，为外科治疗提供了有力保障。

　　3.2 并发症的处理

　　本组资料表明食管支架置入后可发生以下几种近期和远期并发症。(1)疼痛：本组55例患者均有不同程度的疼痛，表现为咽部、胸骨后、上腹部疼痛。咽部疼痛与器械插入有关，术者熟练、轻柔的操作可减轻症状;术后胸骨后和上腹部疼痛因支架膨胀后压迫并刺激局部所致，一般1周左右可消失，不必特殊处理。(2)出血：早期出血为扩张使局部组织撕裂所致，后期出血为支架与黏膜发生摩擦或支架压迫使肿瘤血运受限、血管损伤引起。为防止术中或术后大出血，术前应常规检查凝血象、血小板，异常者给予纠正，术前应配血以备急用，术中应选择适当的支架;术后采用止血、抑酸、抗感染等治疗措施。本组有55例为大便隐血阳性，无一例出现明显出血，经抑酸、止血治疗后症状消失。(3)返流症状：这主要为支架放置接近胃食管连接处，使胃、食管抗返流屏障减弱或消失所致。对食管下段病变，放置支架时应尽量保持与贲门的距离，以保留贲门生理功能;贲门失弛缓症狭窄和胃食管吻合口病变，可放置防返流支架，以阻挡胃内容物返流[4]。因支架覆盖的食管部分基本无蠕动功能，术后应嘱患者取坐位进食，应用抑酸、胃动力药辅以半卧位等措施。(4)支架移位及脱落：本组2例患者术后3 d造影发现支架向下移动，立即在胃镜直视下用专用拉钩或鼠齿钳调整支架位置后好转。为防止支架移位，术中扩张度要适宜，选择直径及长度适当的支架，另外术后禁食不应少于12 h，并禁冷饮。对吻合口狭窄者，注意扩张时应适度，因吻合口的箍力可增加置入支架的稳定性[5]。(5)术后再狭窄：文献[6]报道食管支架置入术后再狭窄十分严重。本组术后3～12个月内发生率为29.1%(16/55)，其中8例应用电灼狭窄部后疏通，包括1例电灼后再行Savary探条扩张，重新置入支架，吞咽困难改善。

　　综上所述，内镜下支架置入治疗食管良、恶性狭窄及瘘是一种安全有效的方法，能迅速缓解患者的吞咽困难，提高了生存质量，为进一步治疗创造了条件。

　　【参考文献】

　　[1] Frimberger E. Expanding spiral—a new type of prosthesis for the palliative treatment of malignant esophageal stenoses. Endoscopy,1983,15 Suppl 1:213-214.

　　[2] 孔庆印，张春梅，姜开通，等.可回收防反流食管支架治疗贲门失弛缓症18例临床观察.中华消化内镜杂志，2006，23(4)：290-291.

　　[3] 王志强，王向东，孙刚，等.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄.中华消化内镜镜杂志，2005，22(6)：376-379.

　　[4] 贾柳萍，黄鹤，智发朝，等.可回收食管支架治疗良性食管瘢痕狭窄.中华全科医师杂志，2005，4(8)：490-491.

　　[5] 仇学明，焦峰，刘泽红.CZES型防反流食管支架的远期疗效及反流瓣膜功能研究.中国内镜杂志，2003，9(1)：79-80，82.

　　[6] 郭喜田，杨海山，王大伟，等.自膨式金属支架内支架治疗食管良性狭窄(附20例报告).白求恩医科大学学报，2000，26(4)：432-433.