食管术后良性狭窄的介入治疗

　　作者：荆雪虹,孙增涛,陈颉,高力　　作者单位：山东省医学影像学研究所， 济南 250021

　　【摘要】目的 探讨介入治疗在食管术后良性狭窄中的安全性及临床疗效。方法 对32例食管术后良性狭窄的患者行介入治疗术,其中球囊成形术26例59次，每例扩张1～4次不等;支架植入术6例8次，共置入可回收覆膜金属支架8枚。结果 26例行球囊扩张患者,经1次扩张治愈者4例，2次13例，3次7例，4次2例，术后所有患者梗阻症状均明显改善。6例支架植入术患者中4例出现支架上口处明显狭窄。结论 球囊扩张结合可回收覆膜金属支架具有可重复治疗，对于食管术后良性狭窄的治疗安全有效。

　　【关键词】 食管,缩窄,病理性,放射学,介入性

　　To explore the safety and clinical curative effect of interventional therapy for postoperative benign esophageal strictures. Methods Interventional therapies were performed on 32 patients with postoperative benign strictures, of them, balloon tympanoplasty was used in 26 cases 59 times(1 to 4 times per case ),and stent implantation in 6 cases with 8 retrievable metalliccovered stents. Results In 26 cases of balloon dilatation, 4 cases were cured in 1 treatment, 13 cases in 2 treatments, 7 cases in 3 treatments and 2 cases in 4 treatments, and the constrictive manifestations were all improved. In 6 cases of stent implantation, stenosis above the stent was found in 4 cases. Conclusion Balloon dilatation combined with stent implantation is a safe and effective therapeutic method for postoperative benign esophageal strictures.

　　Key words: Esophagus; Constriction, pathologic; Radiology, interventional 随着外科技术的发展，临床胸外科手术切除治疗?食道良、恶性病变的适应证不断扩大，但术后食道再狭窄的病例亦呈增长趋势，患者吞咽困难严重影响术后生活质量和病情恢复。随着放、化疗以及覆膜支架的综合应用，多数食道恶性肿瘤患者术后复发或残留导致的吻合口狭窄，再狭窄的发生率已逐年降低。少数食道病变术后良性狭窄者难以接受再次手术治疗，因此，介入治疗就成为首选疗法。本研究探讨介入治疗在食道术后良性狭窄中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 选择2000年7月至2006年9月山东省医学影像学研究所诊治的有完整随访治疗的食管病变术后良性狭窄患者32例，男23例，女9例，2～72岁，平均52岁。其中食管癌术后23例(均经消化道钡餐、CT检查排除纵隔转移和复发)，食道憩室手术后1例，贲门失弛缓症手术后4例，先天性食管闭锁术后4例。狭窄段长度1.6～5.0?cm，平均2.6?cm。?狭窄程度根据其吞咽情况给予分级：Ⅱ级 (吞咽半流质)24例，Ⅲ级(仅能吞咽流质食物)5例，Ⅳ级(完全不能吞咽)3例。

　　1.2 仪器 GE ADVANTX LCV数字减影机系美国GE公司生产;球囊由法国BALT公司提供;西格玛自膨式覆膜防返流可回收金属支架直径40?mm，长度为3、4、6、8?cm不等，购自江苏淮安西格玛医用实业公司;10%利多卡因系山东华鲁制药有限公司生产。

　　1.3 方法 患者在常规准备后以10%利多卡因喷雾行咽部粘膜麻醉，以张口器固定患者口腔，嘱患者右侧卧位。在X线透视监视下配合患者吞咽动作将5F椎动脉导管送至食道，在导丝导引下缓慢通过狭窄段直至胃腔内，然后边注射对比剂边后撤导管，进一步确定狭窄的部位、长度以及程度。再在导丝导引下送入适合的球囊导管至狭窄处，反复扩张2～3次。然后撤出球囊导管，根据狭窄情况送入合适直径及长度的食道支架至狭窄处，将其释放。成功后立即行食道钡透，进一步证实支架位置及食道通畅情况。所有病例均于术后1周、1、3、6个月及1年复查食道钡透。

　　2 结 果

　　所有病例术后吞咽困难症状均有不同程度的改善，由Ⅱ～Ⅲ级减轻至Ⅰ级，有效率为100%，无严重并发症。术后1周复查食道钡剂透示所有病例食道通畅，均能进普通饮食。术后1、3、6个月及1年复查食道钡剂透视，26例实施球囊扩张的患者中除2例扩张1次后未再复发外，其余24例均再次出现食道狭窄，其中复发1次者7例，2次者9例，3次者9例，共计重复行52次球囊扩张后症状均缓解，见图1～5。6例行支架植入手，其中2例狭窄复发，将支架取出再次置入新的支架后症状缓解。

　　3 讨 论

　　本研究大部分患者为食道恶性肿瘤术后吻合口良性狭窄，据相关文献报道，术后吻合口狭窄的发生率可达0.5%～5.9%[1]，其发生原因较多，除吻合口处肿瘤残余或复发造成的恶性狭窄外，其余都可归纳为良性狭窄[2]。吻合口狭窄短期危害虽没有吻合口瘘大，但由于影响患者正常进食导致患者体质迅速下降，如不及时治疗同样危及生命。

　　目前球囊扩张成形术已被广泛应用于各种上消化道的良性狭窄，其中食管胃吻合口的狭窄为其最佳适应证。而对于食道术后良性吻合口狭窄的治愈率国外文献报道高达83%～100%[3]。但单纯球囊扩张也存在不少问题，主要是治疗持续时间短，狭窄易复发，需反复多次扩张，特别对于狭窄段较长的患者，有时需反复实施球囊扩张达6～8次。另外，如选用球囊直径过小，患者症状不能完全缓解;球囊直径过大，往往会导致大出血、食道破裂等严重并发症。本研究选用直径为15～20?mm的球囊导管，无1例出现严重并发症。

　　目前大多数学者倾向于采用球囊扩张成形术，较少有人采用金属支架的治疗方式。Song等[4]报道，金属支架治疗术后吻合口狭窄时100%会发生移位，其原因可能是吻合口狭窄段一般较短，通常不超过10?mm，支架附壁作用力少，在吞咽食物时易导致支架下移。另一方面，支架置入后的再狭窄也是目前临床争论的焦点之一，不同于恶性病变时狭窄往往是肿瘤生长压迫支架所导致，支架置入术后的良性狭窄主要的原因是由于肉芽组织的过度生长及支架两端对正常食道管壁产生的剪切力造成组织增生所导致的。崔进国等[5]实验证实，在良性食道狭窄中，金属支架置入后完全被食道鳞状上皮覆盖大约4周左右的时间，4～8周时粘膜和肌层出现缺血坏死、炎细胞浸润、肉芽组织增生及纤维化等一系列病理改变，12～16周时肉芽组织及纤维组织增生最为明显，这与临床上支架置入术后狭窄复发的高峰期一致。本研究中为解决移位及再狭窄问题，选用的是可回收覆膜支架。覆膜可有效防止肉芽组织增生向支架内突出造成狭窄。置入支架后3～4周复查食道钡剂透视，证实支架扩张良好后回收。回收完毕再次行钡剂透视观察原狭窄部位扩张情况。 因此，吻合口狭窄不严重时，仍应采用食管扩张治疗，仅在严重瘢痕狭窄经多次扩张后仍效果不佳时，可考虑实施食道支架置入。

　　良性狭窄长期生存术后出现吻合口狭窄的患者限于体质差、经济条件等原因往往不愿接受再次手术, 除非吻合口局部肿瘤复发而无他处转移。由疤痕体质、吻合口溃疡等导致狭窄者, 再次手术后仍然会出现狭窄, 本组即有1例食管残胃吻合口溃疡狭窄者虽经抗溃疡治疗及扩张、再次手术后狭窄仍再复发,再行扩张仍不能完全解决, 放置食道支架后上缘溃疡再次出现。手术治疗吻合口狭窄，患者不易于接受。因此，只有吻合口癌复发所致狭窄可考虑手术治疗，尤其是患者瘢痕体质，吻合口肉芽组织增生所致吻合口狭窄应列为禁忌。

　　【参考文献】

　　[1] Song H Y, Do Y S, Han Y M, et al. Covered expandable esophageal metallic stent tubes: Experience in 119 patients[J]. Radiology, 1994, 193(2):689695.

　　[2] Therasse E, Oliva V L, Lafontaine E, et al. Balloon dilation and stent placement for esophageal lesions: Indications, methods, and results[J]. Radio Graphics, 2003, 23(1):89105.

　　[3] Kim H C, Shin J H, Song H Y, et al. Fluoroscopically guided balloon dilation for benign anastomotic sricture after IvorLewis esophagectomy: Experience in 62 patients[J]. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16(7):16991704.

　　[4] Song H Y, Park S I, Do Y S, et al. Expandable metallic stent placement in patients with benign esophageal strictures: Results of longterm followup[J]. Radiology, 1997, 203(1):131136.

　　[5] 崔进国,孙兴旺,王秀英,等.金属内支架在良性食管狭窄中的应用-动物试验和临床应用研究[J].中华放射学杂志,1999,33(8):553557.