护理干预对颅内高压患者腰椎穿刺依从性和安全性的影响

腰椎穿刺术(Lumbar Puncture， LP)是神经内科最常用的诊疗操作之一,通过刺入蛛网膜下腔来获取脑脊液以协助临床诊断，同时去除过多脑脊液或者缓解颅内高压[1]。颅内高压患者由于头痛、呕吐、血压过高及其他心理社会因素的影响，导致不配合甚至拒绝腰椎穿刺，致使穿刺成功率下降、危险性增加，直接影响到疾病的诊断、治疗和预后。本科对2005年6月至2008年6月102名颅内高压腰椎穿刺患者进行护理干预，收到了较好效果。报告如下。

1 临床资料　　

1.1 对象 　　

根据《实用神经病学》中颅内高压的诊断标准[2]，对具有以下2条以上颅内高压临床表现，需要做腰椎穿刺的102例患者实施护理干预：(1)头痛：头部持续性胀痛或额部、两颞部搏动性头痛，体位改变、咳嗽或用力时加重;(2)脱水剂使用后头痛明显减轻;(3)呕吐，典型者呈喷射性;(4)脉搏徐缓，血压升高;(5)脑膜刺激征阳性;(6)眼底检查见视神经乳头水肿。102例中男58例，女44例;颅内感染72例，脑血管疾病16例，其他14例;年龄16～73(42.4±9.4)岁;文化程度:小学及以下48例,中学39例,大专及以上15例。均为首次接受腰椎穿刺术。已排除：(1)意识障碍，呼吸不规则，生命体征不稳定者;(2)颅内占位性病变引起的颅内高压者;(3)脊柱畸形、局部皮肤感染者;(4)有精神病病史者。　　

1.2 护理干预措施 　　

患者腰椎穿刺前，由统一培训的主管护师对其实施认知干预、情绪干预、行为干预、危险因素干预。(1)认知干预：评估患者的受教育程度、学习能力，根据患者的具体情况选择合适的口教方法,对小学及以下文化程度者采取口头讲述为主，配合看图说明、观看录象及动作演示等，对中学及以上文化程度的患者采取书面与口头讲述相结合的方法，尽可能用通俗易懂的语言给患者解释腰椎穿刺的整个操作过程、目的和注意事项等,使患者从主观上能积极配合腰椎穿刺术。(2)情绪干预：首先要态度和蔼、技术过硬，取得患者及其家属的信任;了解患者的心理状态,鼓励患者说出心中的焦虑，再针对产生焦虑的原因对其进行有针对性的心理疏导;请病区内做过腰椎穿刺病情稳定的患者进行现身说法，减轻患者对腰椎穿刺的顾虑;介绍施行腰椎穿刺的医生的相关信息，联系医生与患者进行有效的沟通，增加患者对医生的信任;请患者家属参与心理支持的全过程，配合做好患者的心理支持工作;对实施认知、情绪干预后仍有焦虑或躁动不合作的患者在腰椎穿刺前5～10min遵医嘱予安定针5～10mg缓慢静脉注射。(3)行为干预：训练患者床上排尿，预防尿潴留;做腰椎穿刺体位训练，使在腰椎穿刺时能更好地暴露穿刺部位;对患者进行肌肉放松和深呼吸训练，使其在心理紧张时转移注意力，减轻焦虑。(4)危险因素干预：指导患者绝对卧床休息，避免情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便等，体位改变时动作宜缓慢，以免诱发脑疝;在腰椎穿刺前用周围静脉留置针建立静脉通路;遵医嘱在腰椎穿刺前30～40min快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml(半小时内滴完);甘露醇输完后血压仍过高的患者根据患者情况遵医嘱给予合适的降压药，以控制血压，减轻头痛，降低颅内压，预防腰椎穿刺过程中发生脑疝。　　

1.3 效果评价 　　

发调查表，向患者做好解释后，中学及以上文化程度的患者自行填写,小学及以下文化程度者征得同意后，根据患者的口述记录。分别于实施护理干预前及腰椎穿刺前10min对患者进行测评。并在腰椎穿刺过程中严密观察病情变化，对患者的配合情况、穿刺成功率、有无并发脑疝、呼吸抑制等并发症进行评价。评价内容分认知评价、焦虑评定、头痛评定和血压过高评定。(1)认知评价：一般情况，腰穿知识认知是否正确，是否愿意接受腰椎穿刺。(2)焦虑评定：应用焦虑自评量表(SAS)[3]，共20个项目4级，20题的得分相加总分乘以1.25，四舍五入取整数，即得出标准分，≥50分即评定该患者存在焦虑。(3)头痛评定：依据WHO疼痛程度4级评估法[4]，0级：无痛或稍感不适;1级：轻微疼痛,可忍受;2级：明显疼痛,仍可忍受;3级：剧烈疼痛,不能忍受或大喊大叫。评分≥2级即评定存在头痛。(4)血压过高评定：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即评定该患者血压过高。　　

1.4 统计学方法 　　

所得数据采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。　　

2 结果 护理干预前后从患者对腰椎穿刺的认知是否正确、是否感到焦虑、是否愿意腰椎穿刺、是否感到头痛和血压是否过高5个方面进行比较，经配对χ2检验，差异均有统计学意义(P<0.01)，详见表1。患者在腰椎穿刺过程中主动配合率达到100%,穿刺成功率为98%，无脑疝和呼吸抑制发生。表1 护理干预前后患者腰穿依从性和颅内高压表现[n(略)]　　

3 讨论　　

3.1 良好的护患关系是护理干预取得成功的关键 　　

护士要通过自己良好的语言、神情、态度和行为去影响患者，改变患者的认知、情绪和行为，首先必须取得患者及其家属的信任，建立起良好的护患关系。本科挑选了态度和蔼、理论扎实、技术过硬、经验丰富、有责任心的主管护师对患者实施护理干预，得到了患者及家属的普遍好评，使护理干预达到了良好的效果。　　

3.2 改变错误认知是提高腰椎穿刺依从性的前提 　　

错误认知会导致患者产生异常的情绪反应及行为障碍[5]。患者由于缺乏腰椎穿刺的相关知识，以及民间流传的关于腰椎穿刺的误解，使患者拒绝或不愿意进行腰椎穿刺术。本组干预前有62例对腰椎穿刺的相关知识认知错误,21例不愿意进行腰椎穿刺术,经过进行认知干预,提高了患者的认知水平,消除了错误认识,减轻了焦虑、恐惧,使102名患者全部愿意并接受了腰椎穿刺术，而且在腰椎穿刺过程中能积极配合。　　

3.3 正性情绪是保证腰椎穿刺质量的内在条件 　　

腰椎穿刺术是一项侵入性的诊疗技术，对患者来说是负性的生活事件，常使患者产生焦虑、恐惧等负性情绪反应,引起机体的痛苦体验,表现为心跳呼吸加快、面色苍白、烦躁不安、肌肉紧张、身体僵硬甚至全身颤抖，易造成腰椎穿刺时患者主动配合差，体位摆放困难,穿刺时间延长和反复穿刺。情绪干预和行为训练有效的缓解或减轻了患者的焦虑情绪，使患者情绪稳定，肌肉放松，在腰椎穿刺时保持良好的姿势和体位，积极主动地配合腰椎穿刺术，保证了腰椎穿刺的质量。安定针具有镇静、催眠、抗焦虑作用,也有中枢性肌肉松弛作用[6]，静脉注射安定针能迅速进入中枢神经系统,3min起效,所以术前5～10min静脉注射安定后,能有效解除患者的焦虑恐惧心理,降低患者对疼痛的敏感性，使患者保持安静甚至进入睡眠状态。患者全身的肌肉放松,能帮助患者在腰椎穿刺时保持良好的姿势和体位,缩短操作过程所需的时间,提高穿刺成功率,减少因穿刺姿势不当而造成的韧带和肌膜损伤[7]。由于安定对呼吸中枢有抑制作用,静脉注射速度宜缓慢,不应超过2mg/min,并注意观察呼吸情况。本组85例患者在干预前存在不同程度的焦虑心理,经过情绪干预、行为训练,77例情绪转稳定,8例情绪干预后仍感焦虑的患者遵医嘱使用安定针,为腰椎穿刺术中的配合提供了有利条件,无呼吸抑制等副反应发生，腰椎穿刺成功率达到了98%。　

3.4 危险因素干预是颅内高压患者腰椎穿刺安全的保证 　　

脑疝是颅内高压患者腰椎穿刺的最危险的并发症，可压迫延髓引起患者神志昏迷，呼吸突然停止而死亡，因此颅内高压患者必须严格掌握腰椎穿刺指征。如果颅内高压患者必须做腰椎穿刺明确诊断和治疗时，应先使用脱水剂，缩小颅腔与脊髓腔之间的压力差，预防脑疝的发生[8]。20%甘露醇是临床上最常用的高渗性降颅内高压。指导患者绝对卧床休息，避免颅内高压因素同时，使用周围静脉留置针建立静脉通路，在腰椎穿刺前30～40min快速静脉滴注20%甘露醇125～250ml，并观察脱水降颅内压的效果，血压仍过高的患者遵医嘱使用降压药。在腰椎穿刺过程中专人护理，加强监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时发现脑疝先兆，配合医生做好抢救工作。本组有90例感到头痛的患者，使用甘露醇后68例头痛缓解，22例仍感到头痛的患者头痛程度较干预前明显减轻;66例血压过高的患者，干预后51例血压降至正常，15例血压仍过高的患者血压较干预前明显降低;无1例发生脑疝，保证了颅内高压患者在进行腰椎穿刺过程中的安全。

【参考文献】 　　

1 宋红艳.腰椎穿刺术.国外医学·护理学分册，2003，22(2)：76～77. 　　

2 史玉泉编.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社,2000.1102. 　　

3 汪向东编.心理卫生评定量表手册.北京：中国心理卫生杂志社，1999.235～237. 　　

4 薛萍,贾萍,王郁,等.心理护理对大肠镜检查患者的干预效果研究.实用护理杂志,2001,17(2):48. 　　

5 曾文星,徐静，编.心理治疗:理论与分析.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994.4. 　　

6 杨藻宸,江明性,吕富华，编.医用药理学.第3版.北京:人民卫生出版社,1997.243～246. 　　

7 沈亚儿，邬盈云，夏莲芳.不同干预方法对提高小儿腰椎穿刺质量的对比分析.中国实用神经疾病杂志，2007，10(4)：120～121. 　　

8 史玉泉编.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社,2000.60.