食管贲门癌术胸胃穿孔的临床分析
发表时间：2011-04-22 浏览次数：413次
作者：朱建国，胡波，凌宝存 作者单位：解放军第148医院 胸外科， 山东 淄博 255300
【关键词】 食管肿瘤;贲门肿瘤;胸胃穿孔
食管贲门癌术后并发胸胃穿孔是少见的严重并发症，发病率为0,2%~1,0%。由于以前对该并发症认识不足。易将其与胸内吻合口瘘相混淆。该症症状严重，处理困难，病死率为50%~61,5%[1]。1992年10月—2004年1月，我院共行食管贲门癌切除术821例，经再次手术证实胸胃穿孔13例。现结合文献报告如下。
1 临床资料
本组13例中，男性10例，女性3例，年龄39~71岁。平均513岁。其中食管癌8例，贲门癌5例，弓下吻合7例，弓上吻合3例，经左胸颈部吻合3例。胸胃穿孔发生时间：术后3~7 d。症状：突发胸痛、胸闷10例，呼吸困难9例，均有液气胸及发热，均经口服亚甲蓝从胸管内流出或穿刺抽出蓝色液体而确诊。术中证实：胃前壁穿孔7例，小弯侧4例，大弯侧2例，穿孔直径0,5~1,5 cm。手术方法：单纯胸腔扩清、引流+胃空肠造漏6例，带蒂大网膜修补5例，膈肌片及肋间肌修补各1例。结果：治愈10例，死亡3例。
2 讨论
21 胸胃穿孔原因 食管贲门癌切除术后胸胃穿孔可能有以下原因：(1)应激性溃疡性胸胃穿孔。胸胃溃疡是导致术后胸胃穿孔的重要原因，而溃疡的形成又与以下因素有重要关系。①术前有反复胃溃疡病史的患者术后更易出现胸胃穿孔。②手术创伤、术中及术后血压的波动及血容量的改变、血管活性物质的应用引起反应性血流动力学改变，导致内脏血管收缩，黏膜缺血形成溃疡，最终导致溃疡穿孔[1]。本组有7例为应激性溃疡穿孔。(2)胃壁局灶坏死性胸胃穿孔。结合文献[1~4]我们认为胃壁局灶坏死穿孔的原因可能有：①局部损伤：术中操作粗暴，对组织捻挫、钳夹、牵拉、发生血肿等。②血供障碍与张力过大：胃底部血管弓吻合不全，血管变异;大块结扎或结扎处距离胃网膜右血管太近。或形成胃侧网膜内血肿。造成对胃网膜右血管的损伤或压迫;游离胃松解不够，血管蒂张力过大，血管管腔变细，血流量减少;游离胃扭转而导致的绞窄;广泛的静脉血栓形成。(3)胸管放置过深，压迫胃壁等。本组6例为局灶坏死穿孔。
22 胸胃穿孔的诊断 食管贲门癌术后并发胸胃穿孔比较少见但病情凶险，如不能早期诊断并做出及时处理，病人极易中毒衰竭死亡。其诊断主要依据临床表现，如突然发热、胸痛、胸闷、呼吸困难及出现明显中毒症状等，如果胸腔闭式引流管引流量突然增加，引流液体为咖啡色且带臭味，大多可以明确诊断。部分病人可经口服亚甲蓝从胸管流出或穿刺抽出蓝色液体而证实。我们认为颈部吻合病例在禁食期间出现上述症状表现，胸胃穿孔的诊断即可成立。但如病人是胸内吻合则应注意与吻合口瘘相鉴别。
23 胸胃穿孔的治疗 由于胸膜腔负压的存在，一旦胸胃穿孔，大量胃液将迅速进入胸腔。短时间内病情恶化;而且存在压力差，穿孔不易自愈。因此多数学者主张早期再手术探查。手术方式应根据术后穿孔的时间、大小、部位、胸腔污染情况、肺膨胀情况、病情的严重程度及全身中毒症状而定[5]。如果胃壁水肿不明显，穿孔较小者可行全层贯穿缝合后以浆肌层加强包埋;如果穿孔大，胃壁充血水肿严重者，修补后可用适当的材料覆盖。本组采用带蒂大网膜者5例，膈肌瓣及肋间瓣各1例;但由于大部分病人在再次手术时全身情况差，胸腔感染重，瘘周围组织受消化液、脓液侵蚀致炎变、质脆、修补瘘易被缝线切割，常导致修补失败，因此我们建议对该类病人行单纯胸腔扩清，充分胸腔引流+胃、空肠造漏术即所谓三管疗法。术后均给予充分的静脉及胃肠道营养支持，加强抗感染。张灿斌等[6]认为传统的胸胃修补、胃造瘘、食管外置等方法疗效较差，采用带蒂大网膜修补胸胃穿孔疗效满意。
24 胸胃穿孔的预防 胸胃穿孔重在预防。术前充分准备，对术前有溃疡病史的患者，术前即开始应用止酸剂，术后继续应用3 d 以上;术中要注意加强胃壁的保护，防止粗暴地挤捏、捻挫和长时间牵扯。固定按压一个部位;游离胃时，注意保护好胃网膜右动静脉和胃右动脉及其血管弓，保证血流通畅;吻合前常规检查胃壁的张力、颜色和弹性等血液供应;选择合理的和术者熟悉的术式。术后处理好非手术因素的影响，加强营养支持，就可能有效地防止胸胃穿孔的发生。
【参考文献】
[1] 卢兆桐,孙桂武,朱 荣,等.食管贲门癌术后胸胃穿孔和颈胃大片坏死9例分析[J].中华外科杂志,1994,32(9):559.
[2] 郭 雷,高 建,李润智,等.食管贲门癌术后胃瘘9例分析[J].山东医药,1998,18(1):17.
[3] 傅晓源,温剑虎,季良彬,等.食管癌围手术期严重并发症因素分析及对策[J].中国现代医学杂志,1999,9(5):37.
[4] 程存栓,王付增,张明奎,等.食管贲门癌术胃壁坏死性穿孔和胃大面积坏死性瘘15例分析[J].中华肿瘤杂志,1993,15(2):145.
[5] 陈书昌,李慧丽.不同外科疗法对食管癌切除术后胸胃穿孔的疗效分析[J].综合临床医学,1997,13(5):443.
[6] 张灿斌,徐中一,齐宗华,等.应用带蒂大网膜修补食管癌切除术后胸胃穿孔[J].中华胸心血管外科杂志.1995,11(6):343.
