老年上消化道出血50例原因分析

　　作者：马建军 葛振明 作者单位：江苏省南通市第四人民医院(马建军)

　　【摘要】 目的 探讨老年上消化道出血病因及临床特点，提高对相关疾病的认识。方法 回顾性分析2002年1月～2005年12月本院消化内科老年上消化道出血患者50例的临床资料，并采用同期住院的50例中青年患者作为对照，总结上消化道出血各种原因及特点。结果 老年上消化道出血中常见病因为胃癌、消化性溃疡、门静脉高压，少见病中有Dieulafoy病、十二指肠憩室;发病季节以冬春季节为多。结论 各种病因所至上消化道出血各有特点，临床应注重病因治疗，预防复发。

　　【关键词】 上消化道出血 病因 临床特点

　　随着我国老龄人口的增长,老年性疾病相应增加,老年上消化道出血也日益见多。上消化道出血是消化内科常见病多发病，其病因多为消化性溃疡、门静脉高压、胃癌、急性胃粘膜病变等4大病因。此外尚有一些少见病因，临床容易误诊，特别对老年人，出血原因与青年有所不同，本文就我院2002年1月～2005年12月因上消化道出血住院的老年患者进行临床分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院2002～2005年老年上消化道出血患者50例，年龄60～83岁，男39例，女11例;中青年上消化道出血患者50例，年龄21～59岁，男35例，女15例。

　　1.2 发病季节性

　　一年四季按气候学统一的通用划分,即3～5 月为春季,6～8 月为夏季,9～11 月为秋季,12～2 月为冬季。100 例上消化道出血患者,发病人数按季节分布,春季36 例占36%,夏季24 例占24%,秋季13例占13%,冬季23 例占 27%。详见表1。表1 100例患者发病季节分布(略)

　　1.3 主要临床表现

　　以黑便、上腹痛、疲乏、昏厥、头晕为常见,其他如呕血、腹胀、恶心、心悸、胸闷、休克等症状发生率较少。详见表2。

　　表2 临床表现对比(略)

　　1.4 方法

　　对所选100例上消化道出血患者的全部临床资料进行逐项统计，选择具有可比性和一般性资料数据，通过采用Microsoft Excel数据处理系统，进行分项计算，并经纵横比较后归纳出相关结论。

　　2 结果

　　2.1 主要病因

　　本组100例患者中，引起上消化道出血的疾病共包括16种，依次为：十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、胃粘膜病变、肝硬变，Mallory-Meiss综合征、出血性胃炎。此外还包含其他10种

　　疾病，但数量较少，依次为：肝癌、十二指肠球炎、食管癌、胆管出血、贲门癌、十二指肠息肉和胃息肉、小肠平滑肌肉瘤和胃平滑肌肉瘤、复合性溃疡等(详见表3)。

　　2.2 性别差异

　　本组患者100 例,男性多于女性,男与女之比3.77∶1,老年组与青年组相比无显著性差异。这与国内有关报道相近[1],其原因除了共同的病因外,还可能与男性的酗酒、吸烟、工作及社会精神压力大等因素有关。

　　2.3 年龄差异

　　从年龄与病因之间的关系分析,中青年组以急性胃粘膜病变多见,而老年组则以消化性溃疡、消化道恶性肿瘤和食管、胃底静脉曲张破裂出血多见,这些均与疾病的发展规律相符,另外还发现发病年龄年轻化以及发病率有逐年增加趋势。

　　2.4 季节差异

　　从表1可见,冬春季发病率(63%) 明显高于夏秋季(37%),二者有显著的差异(P<0.01),与国内报道[2] 相一致。这可能与消化性溃疡好发于冬春季有关[3],其原因可能与气温和气压的骤变等环境因素的改变,引起人体生理、病理效应的变化有关;另有关研究还发现HP感染也以冬春季最明显。因此我们可将预防和治疗的重点放在冬春季,这有利减少急性上消化道出血的发病与复发。表3 老年与中青年上消化道出血原因对比(略)

　　3 讨论

　　3.1 治疗的经验

　　两组病例入院后均卧床休息,并根据出血的严重程度给予流质或禁食,口服冰盐水加去甲肾上腺素或凝血酶等止血剂。同时静脉滴注H2受体阻滞剂(西米替丁或法莫替丁)或质子泵抑制剂(洛赛克),对食管胃底静脉曲张破裂出血者还应用垂体后叶素或生长抑制素普得宁等,对失血性休克者予扩容治疗(706代血浆或输血),对有伴随病者予以相应治疗。

　　再分别行胃大部切除术、胃癌根治术、胃贲门周围血管断流术。其中49例先予非手术保守治疗,后因疗效欠佳,进行性出血或再次出血,转手术治疗。其他38例病情较急，伴有休克或休克早期症状者经短时间的术前准备,纠正休克后予急诊手术治疗。

　　老年组治愈出院43例,治愈率86%，术后死亡7例,病死率14%。其中29例先非手术保守治疗后手术治疗的病例治愈出院25例,治愈率86%,死亡4例,病死率14%。21例急诊手术的病例治愈出院18例,治愈率86%,死亡3例,病死率14%。术后并发电解质紊乱4例,肾功能衰竭3例,肝功能衰竭2例,吻合口瘘2例,吻合口出血1例,切口裂开1例。

　　中青年组治愈出院45例,治愈率90%，术后死亡5例,病死率10%。其中31例先非手术保守治疗后手术治疗的病例治愈出院28例,治愈率90.4%,死亡3例,病死率10%。19例急诊手术的病例治愈出院17例,治愈率89%,死亡2例,病死率11%。术后并发电解质紊乱2例,肾功能衰竭2例,肝功能衰竭1例,心肺衰竭1例,吻合口瘘2例,吻合口出血1例。

　　3.2 治疗的体会

　　上消化道出血发病急、死亡率高,一向被认为是内科急重症之一。国内报告老年人消化道出血病死率为13.5%～18.7%,30岁以下者仅7%[4]。与本文的病死率14%与病死率10%接近。上消化道出血病因较复杂,据统计,引起上消化道出血的前两位疾病是十二指肠溃疡和食管静脉曲张破裂出血。

　　上消化道出血以男性多见,老年女性的发病率比中青年有所上升,本资料老年组四个季节都超过13%发病率的病因均以消化性溃疡为首,老年组胃溃疡多,球溃少,老年组的肿瘤发病率显著高于中青年组,胃癌是老年UGB第2病因,与有关报道相符[5]。

　　3.2.1 发病原因

　　老年人上消化道出血原因以消化性溃疡为首位，老年人好发消化性溃疡有以下原因：由于老年患者易患动脉硬化,血管舒缩功能不良和凝血机制障碍,病灶易出血,出血后不易止血,老年患者常合并心、脑、肺、肾等重要器官的器质性病变;老年患者常伴有全身各个系统的疾病，用药复杂，尤其使用抗凝药、皮质类固醇及NSAID等均可导致药物相关性胃、十二指肠粘膜糜烂，溃疡形成，严重的造成出血;幽门螺杆菌(Hp)感染率随年龄增长增加，老年人中Hp的检出率为50.0%～72.2%[5]等等,病死率高。而老年消化性溃疡合并出血的发生率明显高于中青年，且随年龄增长而增高，因此消化性溃疡是老年人上消化道出血的首要原因。我们观察到中青年组溃疡出血主要原因是患者应激和心理因素、饮食不规律、吸烟饮酒等危险因素较多所致，且中青年患者的溃疡多为十二指肠溃疡，较胃溃疡更易发生出血。两组第二位出血原因不同：老年组为癌性出血，中青年组为急性胃粘膜病变。由此可以认为：对于急性上消化道出血的患者，无论是中青年还是老年人，首先要考虑溃疡出血，老年患者要特别注意药物所致的溃疡;其次对老年人的癌性出血也不能忽视，需在急诊胃镜检查时注意观察和鉴别

　　3.2.2 发病诱因

　　老年组病因急性胃粘膜病变也较多,这与老年人饮食不当、饮酒等关系密切。据报道[6],药物可通过以下几个方面引起胃粘膜糜烂、溃疡和出血:对胃粘膜的直接刺激和损伤作用;抑制内源性前列腺素的合成;降低胃、十二指肠粘膜血流量;削弱胃粘膜屏障功能;在多个环节上协同幽门螺杆菌的损伤作用。

　　老年组病因中胃癌较中青年组明显增加,这与老年患者消化器官退行性变,腺体萎缩,胃酸、胃蛋白酶分泌减少,防御能力下降,且全身免疫功能低下有关。此外,也可能随着年龄增大,慢性胃炎的发展和幽门腺向贲门侧移行,同时伴血管硬化,粘膜血流减少,胃粘膜屏障功能减弱,上皮细胞再生较差,溃疡不易愈合,在反复破坏与再生的慢性刺激下发生癌变。

　　中青年组发病有明显诱因的占41.9%，多与酗酒、应激、暴饮暴食有关。而老年组有明显诱因的占7.9%，虽然比例不高，但服用NSAID的有明显的[7]，提醒我们有消化系统基础疾病的老年患者，应慎用阿司匹林等NSAID药物，必须使用的需加强观察。

　　3.2.3 伴发病

　　老年组患者有伴发病的明显较多，占68.4%，而中青年组仅占17.1%[8]。高血压、肝硬化和冠心病位居老年组伴发病的前三位。三者均可能引起胃、十二指肠粘膜血流改变而致溃疡形成，肝硬化还可能因胃酸分泌刺激物不能被肝灭活增加溃疡形成的危险因素，同时也是形成门脉高压、导致食管胃底静脉曲张破裂的主要原因。此外，老年人常有的慢性肺部疾病会致粘膜缺氧加重局部粘膜损害;慢性肾功能不全可能引起高胃泌素血症等都与溃疡的形成进而上消化道出血有一定的关系。因此，对于合并其他疾病的上消化道出血患者，要重视其伴发病的诊断和治疗，既有减少或防止再出血发生、辅助治疗消化道疾病的作用，又能够维持重要脏器功能，减轻出血对脏器功能的打击，改善预后。

　　老年组不同转归者的糖尿病、心血管疾病、肿瘤与脑卒中发病率无明显差别,而呼吸道疾病、肾功能不全、休克的发病率以老年死亡组为高。老年组占用了更多的医疗资源(包括输血量)并以老年死亡为最大原因。这反映了失血的多少与预后密切相关。一般认为老年患者伴有糖尿病、心肺肾功能减退时,常引起微循环不良,胃粘膜慢性缺血、淤血、缺氧、高碳酸血症,导致胃粘膜糜烂、溃疡且老年患者慢性疾病较多,用药种类多,剂量大易引起胃粘膜损伤。进一步统计分析显示具有严重心血管事件、肾功能不全、呼吸道疾病、糖尿病者的老年UGB患者病死率显著增高,与有关报道相符[9];可能是由于老年患者免疫力低下,脏器功能退化,糖尿病等慢性疾病和不良生活习惯如吸烟等不仅导致肿瘤发病率高而且容易合并各种感染并互为恶性循环,尤其是呼吸道;长期缺血、缺氧、血管硬化、循环功能障碍以及脏器本身病变造成脏器功能损害,代偿能力下降;老年患者长期用药者多,合并用药者多,耐药者多,因而对治疗的反应较慢、较差;治疗后脏器功能不易恢复甚至可能因药物的不良作用进一步导致脏器功能损害,容易并发各种脏器的功能衰竭甚至死亡,同时造成住院费用的整体上升。

　　3.2.4 疗效和转归

　　老年人由于脏器储备功能不良，抗损伤及修复能力减弱，常合并慢性病，即使少量出血也可能加重已存在的慢性病，使本已处于代偿边缘的脏器功能迅速恶化，休克和多器官功能衰竭的发生率较高。因此在上消化道出血的抢救过程中还需注意维持重要脏器功能的稳定，尤其对出血量大的患者更要加强抗休克措施。为改善老年患者上消化道出血的预后,积极治疗全身慢性疾病及并发症,是提高老年患者上消化道出血生存率的关键。

　　老年患者与中青年患者在上消化道出血的发病原因、诱因、伴发病及转归上有一定差异，消化性溃疡是不同年龄组上消化道出血的主要原因。重视老年患者NSAID相关性溃疡、癌性出血、NSAID诱发出血的发生，以及重视伴发病的诊治，加强重要脏器功能的维持对于老年患者上消化道出血的诊治有重要意义。

　　既然老年患者存在较多易出血因素,所以在救治老年上消化道出血时,一定要兼顾治疗其基础病,设法改善胃粘膜的缺血、缺氧状况,避免使用对胃粘膜有损害的药物,慎用抗凝剂,平时要注意预防保健,戒烟戒酒,避免受寒受凉及过度兴奋悲伤,要劳逸结合,培养良好的生活方式。

　　【参考文献】

　　[1]周文森.上消化道出血403例次急诊胃镜检查及治疗[J].新医学,1999,30(7):398

　　[2]卢贤立,金斌,林谷珍.老年上消化道出血226 例临床分析[J].福建医药杂志,1988,10(2):17-18

　　[3]陈贻胜,林志辉,林海,等.急性上消化道出血的季节变化[J].中国实用内科杂志,1998,18(1):41-42

　　[4]刘春明,王志凤,杨红伟.老年人上消化道出血的病因及相关因素分析[J].北京医学,2001,23:71

　　[5]李志刚,王蕾.老年人上消化道出血与并存病关系[J].中国临床医生,2003,31:35-36

　　[6]卢虹,张克平.老年性疾病与上消化道出血[J].中华消化内镜杂志,1999,16:310-311

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　　[8]徐辉,朱旭光.上消化道出血急诊胃镜173例病因分析[J].内科急危重症杂志,1998,4：171

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