急诊内镜下套扎术在Dieulafoy病变出血中的应用体会

　　作者：李学谦，黄友明，孙贤久，江堤，刘玉杰，陈雪梅，廖秀敏，谢丽君 作者单位：中山大学附属东莞东华医院消化内科，广东东莞523110

　　【摘要】目的 评价经内镜下皮圈套扎(EBL)治疗Dieulafoy病变出血的临床效果及安全性。方法 对收治的11例Dieulafoy病变出血采用EBL治疗。结果 11例患者全部套扎成功，早期止血率为100.00%。1例术后24h发生再出血，再出血率为9.09%，经再次套扎治疗后出血停止，转外科手术率为0。随访18个月，均未发生上消化道出血，长期止血率为100%。结论 EBL是内镜治疗Dieulafoy病变出血一种安全和有效的方法。

　　【关键词】 Dieulafoy 出血 橡皮圈套扎 内窥镜检查 胃肠道

　　胃黏膜下恒径动脉破裂出血(Dieulafoy)是引起上消化道大出血的少见原因之一。我院自2004～2008年以来共收治11例，采用内镜下皮圈套扎(EBL)治疗Dieulafoy病变出血，取得了较好效果，现报告如下。

　　1 资料及方法

　　1.1 一般资料 11例患者中，男8例，女3例，年龄23～50岁，平均34岁。首发病例9例，再发病例2例，所有患者均无肝病史，无消化性溃疡病史。以呕血为首发症状者7例，以黑便为首发症状者4例。黑便量在250～1000g之间。呕血量为300～1500ml不等。伴有休克表现4例。所有病例均无明显诱因，且在胃镜下确诊。

　　1.2 胃镜诊断标准 ①来源于黏膜微小糜烂或浅表性溃疡 (≤3mm)或正常黏膜的动脉喷射性出血;②在微小黏膜缺损或正常黏膜中见裸露的血管，伴或不伴有活动性出血;③在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着[1]。

　　1.3 胃镜特点 病灶位于胃底5例，胃体3例，胃窦1例，十二指肠球部1例，胃次全术后胃空肠吻合口1例，病灶均为单发。根据上消化道出血内镜Forrest分型，本组中F1a 6例，F1b 2例，F2a 2例，F2b 1例，无一例属F3型。

　　1.4 治疗方法

　　1.4.1 病人准备 所有患者入院后均给予禁食、快速输液、输血、应用止血药物、质子泵抑制剂等综合治疗。使收缩压>12kPa以上，心率<110次/min，Hb>70g/L，无急诊内镜检查禁忌证，行急诊内镜检查。内镜诊疗前均肌注地西泮5～10mg及丁溴东莨菪碱20mg。

　　1.4.2 器械准备 采用日本Olympus GIF-240、260型或富士能EG-410、450、590型电子胃镜，采用天津天医医用生物材料研究有限公司所生产的多连发静脉曲张套扎器。

　　1.4.3 套扎方法 经内镜明确病变部位后，先将套扎帽小心接近Dieulafoy病灶，使两者完全接触，然后负压吸引，直至视野变成一片红色，维持2～3s后再释放皮圈，将病灶及其周围组织套扎，以局部黏膜隆起、青紫、出血完全停止为治疗有效。

　　1.4.4 术后处理 术后禁食1天;常规应用制酸剂Omeprazole 20mg，每天2次，疗程4周;术后分别第2、4周复查内镜。对再出血者[指内镜治疗出血停止后又出现呕血和(或)便血，生命体征不稳定，或血红蛋白至少下降 20g/L以上]进行急诊内镜检查确定出血原因。内镜治疗不能控制的活动性出血或经两次内镜止血术后再出血者转外科手术治疗。出院后患者在门诊定期随访。

　　2 结果

　　11例中有9例1次套扎成功(应用1个皮圈)，2例因活动性出血导致视野模糊使第1次套扎失败，冲洗后再次套扎取得成功。操作时间12～40min，平均28min。11例患者在套扎治疗后出血停止，早期止血率为100.00%。1例术后24h发生再出血，再出血率为9.09%，出血原因为病变部位套扎的皮圈过早脱落，经再次套扎治疗后出血停止。无一例转外科手术治疗，转外科手术率为0。患者住院时间5～9天，平均6.8天，均痊愈出院。出院后随访18个月，均未发生上消化道出血，长期止血率为100%。

　　11例患者术后第2周复查内镜，在结扎部位均形成圆形溃疡，直径(8.1±0.9)mm，溃疡面血管残端消失，覆白苔或黄白苔，皮圈脱落。胃体Dieulafoy病变出血患者套扎前后的内镜下所见见图1～图5。术后4周内镜复查时，11例患者的溃疡均已愈合。

　　图1：Dieulafoy病变出血;(略)

　　图2：Dieulafoy病变套扎术;(略)

　　图3：套扎术后出血停止;(略)

　　图4：套扎术后2周;(略)

　　图5：套扎术后4周(略)

　　3 并发症

　　套扎术后有1例轻微恶心、上腹隐痛，经腹部体查、相关的临床生化及辅助检查后，排除了临床常见疾病所致的腹部疼痛，未作处理，1天后症状自行缓解，无其他并发症发生。本组并发症发生率为9.09%。全组无一例死于消化道出血或与内镜操作相关的并发症。

　　4 讨论

　　Dieulafoy病又称胃黏膜恒径动脉出血，1898年法国外科医师首先报道而命名[1]。其病因尚不清楚，一般认为主要是由于胃壁血管畸形所导致：病变的胃体动脉进入胃黏膜后不是逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于胃腔;恒径动脉缺少细小的血管分支和毛细血管供应该处黏膜，致使该处黏膜缺血、坏死、脱落、恒径动脉裸露，在食物和胃酸的作用下破裂出血。约占上消化道出血的0.28%[2]，所有Dieulafoy病均表现为重度出血，占所有重度上消化道出血的2%[3]，病死率较高。

　　急诊内镜检查是诊断Dieulafoy病的首选方法， 应争取在出血后24h内完成。上消化道Dieulafoy病的急诊胃镜检查确诊率为74%～86%[4]。由于本病出血呈周期性变化，出血间歇期胃黏膜可表现为正常，且病变范围小，病灶孤立、部位隐蔽以及可能合并浅表溃疡， 因而强调消化内镜医生应提高对本病的认识，不能满足于常见病例的诊断，对急性出血期及时内镜检查及重复检查，并用冰盐水洗净胃腔，清除胃内残留积血，特别对贲门部及胃底部应仔细检查，以防漏诊与误诊。本组有1例病人反复呕血、黑便10年以上，在多家医院行胃镜检查达7次之多，曾诊断为“慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、糜烂出血性胃炎”等，均无法解释其上消化道大出血，最后在我院行急诊胃镜检查，反复用冰盐水冲洗胃腔，彻底清除残留积血，在胃底贲区小弯侧见喷射样出血点，病灶周围黏膜正常，诊断Dieulafoy病，给予橡皮圈套扎血管残端，随访2年未再出血。

　　对本病的治疗，内镜下止血已成为首选方案。目前常用的内镜治疗手段包括电凝、微波、注射硬化剂、喷洒止血药、血管栓塞等。EBL是20世纪80年代中期发展起来的一种治疗食管静脉曲张出血的安全有效措施，现已成为内镜治疗动静脉畸形、贲门黏膜撕裂综合征、息肉切除术后出血等非静脉曲张性出血的一种有效方法[5，6]。EBL治疗Dieulafoy病的原理是：通过负压吸引将Dieulafoy病灶及周围组织用皮圈进行套扎，依靠皮圈的弹力回缩作用阻断血流，造成出血动脉立即闭塞，早期止血效果迅速可靠。数日后套扎组织缺血性坏死，连同皮圈一起脱落，于局部形成溃疡，消除黏膜下的畸形血管，溃疡愈合后，恒径动脉不再凸出，去除了本病出血的根本原因，从而有效预防再出血[7，8]。此外EBL只套扎消化管壁的黏膜层及黏膜下层，套扎面积较小，术后局部形成的溃疡较小较浅，所以出现消化道穿孔、出血等潜在并发症的可能性亦较小。我们用此法治疗11例Dieulafoy病，近期止血率达100%，随访18个月未再发生出血，疗效非常理想。

　　由于EBL是通过负压抽吸来实现套扎，因此它只适用于组织柔软性良好、不伴纤维化的病灶。本组有1例术后24h发生再出血，内镜检查发现皮圈已滑脱。提示皮圈过早滑脱可导致止血失败或术后再出血，原因可能与套扎时负压吸引不充分，皮圈老化、弹力不足，或病灶周围组织伴有纤维化等因素有关。

　　对于应用EBL治疗Dieulafoy病变出血，我们体会如下：①首先要提高消化内镜医生对本病的认识，在内镜检查过程中除外消化性溃疡和静脉曲张破裂出血等常见原因后，应考虑本病的可能，胃底、胃体等好发部位应仔细检查，以防漏诊与误诊;②为增加患者对治疗的依从性，术前可肌注哌替啶和丁溴东莨菪碱;③急诊内镜检查时，应反复用冰盐水冲冼胃腔，清除残留积血，有利于暴露病灶及毗邻关系;④一旦确诊Dieulafoy病，应立即给予EBL止血;⑤套扎时尽量正面直视病灶;⑥应对出血部位准确套扎;⑦注意控制套扎的深度，理想的深度是显露血管与深层组织一并套扎，不能扎得过浅，避免橡皮圈短时间内脱落而导致再出血，也不能过深，以免皮圈脱落后形成溃疡过深而致穿孔的可能;⑧如果套扎组织过少，可在原部位再套扎1次，以防皮圈过早脱落引起再次出血;⑨建议使用连发套扎器，有利于1次套扎失败后迅速进行2次套扎;⑩对于胃底病灶，胃镜高位反转增加了操作难度，因此操作者要有熟练的内镜技术;一旦套扎失败，应立即急诊手术治疗;EBL止血后仍需质子泵抑制剂、H2拮抗剂和黏膜保护剂等综合治疗。

　　总之，我们认为EBL是一种相对安全、快速简便且有效的方法，值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1] 黄新余.Dieulafoy病临床研究现状[J].国外医学：消化系疾病分册,2004,24(3):140-141.

　　[2] 郑燕,钱理忠,张东卫.胃Dieulafoy病的内镜诊断和治疗[J].中国内镜杂志,2003,9(9):19-20.

　　[3] 董丽凤,张泰昌,蒋东伟.Dieulafoy病的内镜治疗及临床特点[J].首都医科大学学报,2004,25(3):356-358.

　　[4] 宋丙潭,童仕伦,吴红学.Dieulafoy病致上消化道出血的诊断与治疗[J].临床外科杂志,2005,13(12):794-795.

　　[5] 李巍,何必立,何赛琴.内镜下可分离式尼龙环套扎治疗孤立性食管静脉瘤[J].中国内镜杂志,2007,13(3): 287-290.

　　[6] 于波.内镜下橡皮圈套扎术治疗消化道息肉的应用[J].中外健康文摘,2007,4(6):124-125.

　　[7] 刘德良,霍继荣,吴小平,等.经内镜皮圈套扎治疗 Dieulafoy 病变出血的近远期疗效分析[J].中国内镜杂志,2006,12(5):538-540.

　　[8] Mumtaz R, Ramirez FC, Shaurat M. Outcomes of endoscopic treatment of gastroduodenal Dieulafoy’s lesion with rubber band lighation and the rmaland injection therapy [J]. J Clin Gastroenteroll,2003,36(4):310-314.