放大染色胃镜下氩气刀治疗胃黏膜隆起糜烂的临床研究

　　作者：唐少波，袁海锋，奚锦要，王美丽 作者单位：(广西中医学院附属瑞康医院消化内科，广西 南宁 530011)

　　【摘要】 目的 探讨放大染色胃镜下氩气刀(APC)在治疗胃黏膜隆起糜烂的临床效果及价值。方法 应用放大内镜结合美蓝染色，对胃炎伴隆起糜烂的患者进行胃黏膜细微结构形态学观察，将胃小凹为D、E和F型的80例患者纳入治疗，应用APC9800型氩气刀对病灶进行治疗，观察治疗的临床结果及价值，并于治疗后1月放大染色胃镜复查随访疗效。结果 APC治疗胃黏膜隆起糜烂病灶384处，每个患者平均4.3处，1个月后复查随访，73例(91.25%)临床症状明显改善，经放大染色胃镜复查发现，68例(85%)患者病灶基本消除，原病灶处均覆盖新生的黏膜上皮及肉芽组织，胃小凹为A、B型的患者57例(83.82%)，胃小凹为C型的患者11例(16.18%)，7例(8.75%)患者仍有症状，镜下观察胃小凹仍为D、E和F型，需要再次APC治疗。APC治疗后部分患者出现上腹部隐痛、腹胀等症状，2～3天后可消失，并无其它严重并发症发生。结论 放大染色胃镜能准确识别胃小凹的形态，使APC更能准确地治疗胃黏膜隆起糜烂病灶，治疗效果肯定，操作简便。

　　【关键词】 胃黏膜;胃小凹;胃炎;氩气刀;胃镜检查

　　Magnifying chromogastroscopic plasma coagulation in treatment of gastric protrusive erosion

　　TANG Shao-bo, YUAN Hai-feng, XI Jin-yao, WANG Mei-li

　　(Department of Gastroenterology, the Affiliated Ruikang Hospital, Guangxi Traditional Chinese Medical College, Nanning, Guangxi 530011, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy and value of magnifying chromogastroscopic plasma coagulation (APC) in treatment of gastric protrusive erosion. Methods Magnifying endoscope in combination with methylene blue staining were used to observe the micro-structures of gastric mucosa in patients with gastric protrusive erosion. 80 cases with gastric pit types D, E and F were treated with APC-9800. Observed the clinical results and value of APC. One month after treatment, the patients were once more observed under magnifying chromogastroscopy and evaluated clinical effects. Results APC had treated 384 foci of gastric protrusive erosion, with an average of 4.3 foci in each patient. A one-month follow-up showed that 73 cases (91.25%) with ameliorated symptoms, while 68 cases (85%) of them were with good results (free symptoms), the original foci were covered with new mucosal epithelium and granulation tissues. 57 patients (83.82%) were with gastric pit types A and B, 11 cases (16.18%) with gastric pit type C, 7 cases (8.75%) of the patients still had symptoms. The patients, who still had gastric pit types D, E and F with repeatedly magnifying chromogastroscopy, needed to be treated by APC again. Part of patients after receiving treatment of APC had upper abdominal hidden pain and abdominal distention, and so on. But these symptoms disappeared after 2 or 3 days. No other serious complication occurred. Conclusion Magnifying chromogastroscopy can accurately identify the micro-structures and shapes of gastric pit, which makes it easy, accurate and effective to treat gastric protrusive erosion.

　　Key words: gastric mucosa; gastric pit; gastritis; argon plasma coagulation; gastroscopy

　　胃黏膜隆起糜烂是一种具有特殊形态特征的胃黏膜病变，其发生与幽门螺杆菌(HP)感染及过敏引起的免疫变态反应有关，是在多种因素作用下，局部黏膜上皮高增生活性的瘤性病变，部分有恶变可能[1]。近年来随着放大染色内镜的广泛应用，并通过其对胃黏膜细微结构的观察，可准确地识别胃小凹的形态，为开展内镜下的治疗提供了帮助。氩气刀(argon plasma coagulmio,APC)是一种新的非接触性内镜下电凝技术，其有别于以往的内镜下治疗方法如激光、微波及电凝电切等。本研究应用放大染色胃镜观察胃黏膜隆起糜烂的胃小凹形态，并对上述病变进行APC治疗，探讨放大染色胃镜下APC的临床疗效及价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取80例在2006年5月～2007年12月期间，在我科经放大染色胃镜下诊断为胃黏膜隆起糜烂，且胃小凹为D、E和F型的患者行APC治疗。其中男46例，女34例;年龄为19～68岁，平均42.6岁;病程6个月～4.5年，平均2.3年;病灶以胃窦部为主(83%)，胃体、胃角为次(17%);所有病例均取活检，病理证实为肠上皮化生或(和)异型增生。

　　1.2 器械与方法

　　1.2.1 放大内镜 Olympus GIF-Q240Z电子放大内镜可行普通胃镜检查，也可通过手动变焦将图像放大至100～160倍。

　　1.2.2 APC 为山东玉华公司生产的9800型。

　　1.2.3 胃镜检查 检查前5min口服局部麻醉药物和祛泡剂，先行普通胃镜检查，发现有胃黏膜隆起糜烂者，予以蒸馏水及二甲基硅油稀释液充分冲洗病灶，0.5%美蓝染色，3min后用蒸馏水冲洗表面浮色，应用放大胃镜对糜烂面及周围胃小凹进行观察及形态学分类，如胃小凹为D、E和F型，同时对病灶进行活检4～6块，病理证实为肠上皮化生或(和)异型增生的患者将入选为APC治疗病例，择期行APC治疗。

　　1.2.4 术前准备与常规胃镜检查基本相同。检查APC与氩气钢瓶、电极是否正确连接，打开氩气钢瓶，设定功率40～60W，氩气流量为2.0L/min，并进行体外预实验。

　　按胃镜操作常规进镜，对胃黏膜隆起糜烂的病灶进行放大染色检查，对胃小凹为D、E和F型的病灶进行APC治疗，而胃小凹为A、B和C型的病灶不予APC治疗。

　　行APC治疗时，经胃镜活检钳道插入APC电极，并将其伸出胃镜前端，至病灶上方0.3～0.5cm处，每次治疗时间为1～3min。APC治疗以病灶灼除后黏膜平坦或稍凹陷，表面色泽变白或深黄色为宜。在操作过程中应及时抽吸胃内的气体和烟雾，以避免影响手术视野和造成患者胃肠胀气。APC治疗后若幽门螺杆菌(HP)阳性的患者，予以质子泵抑制剂及抗生素进行抗HP治疗。若HP阴性的患者，予以质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂治疗，术后卧床休息，避免剧烈运动及进食粗糙、刺激性食物。治疗1个月后胃镜复查，观察病灶情况。

　　2 结果

　　APC治疗80例胃黏膜隆起糜烂的患者，共治疗病灶384处，每例平均4.3处，治疗部位以胃窦部为主，胃体及胃角为次。术后42例(52.50%)出现腹胀、上腹部隐痛或烧灼感，1～2天后症状基本消失，其余患者无特殊不适，无一例患者出现出血、穿孔等严重并发症。1个月后随访，73例(91.25%)临床症状明显改善。经放大染色胃镜复查发现，68例(85.00%)患者病灶基本消除，原病灶处均覆盖新生的黏膜上皮及肉芽组织，胃小凹为A、B型的患者57例(83.82%)，胃小凹为C型的患者11例(16.18%)，7例(8.75%)患者仍有症状，镜下观察胃黏膜仍有隆起糜烂，胃小凹仍为D、E和F型，需要再次APC治疗。

　　3 讨论

　　在胃癌的发生过程中，存在着以下的关系，即正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌。及早发现癌前病变及早期胃癌，并进行干预治疗可显著提高患者的治愈率和生存率[2]。胃黏膜隆起糜烂是一种内镜检查中常见的、具有特殊形态的病变，随着炎症的发展部分具有恶变的可能。当胃黏膜发生病变时，常首先表现为胃小凹的形态改变，而普通胃镜下难以观察到胃小凹的形态改变。近年来，随着放大染色内镜技术的发展，可通过对胃小凹形态的分型，从而可较准确地判断胃黏膜从正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩的慢性炎症发展过程，反映炎症严重程度以及伴存肠上皮化生病变的轻、重。黄永辉等[3]研究表明，A型和B型分别代表了胃体和胃窦正常小凹的表现，主要与胃的腺体分布有关;C、D型是小凹在有炎症、水肿病变下小凹扩大、延伸，相互连接而成;E型是肠上皮化生的特征性改变。有研究表明[4,5]，F型胃小凹在放大内镜下表现为小凹结构模糊不清、排列极不规则、消失，或呈小的凹陷及细颗粒样，常提示为癌前病变较为典型的细微结构改变。陈磊等[6]认为，胃小凹形态在A～E五型基础上，可有重叠和交叉。如胃角处小凹形态多表现为AB混合型，而C、D、E等类型的范围一般比较局限，其周边常为A、B型较为正常的黏膜。

　　陈星等[7]研究认为，在放大染色胃镜下胃小凹的形态可随胃黏膜炎症和活动度的变化而变化，但当胃小凹为绒毛状(相当于E型)时，即使在炎症消退，萎缩程度改善的情况下仍然无法逆转。所以,对胃小凹为A、B和C型的病灶不予APC治疗，而对胃小凹为D、E和F型的患者予以镜下治疗，这与以往普通胃镜下只治疗成熟型疣状胃炎，而不治疗未成熟型疣状胃炎的国内其他学者研究报道是一致的[8]。

　　APC是一种通过离子化的氩气(氩离子流)，将高频单极电流束传送至靶组织的非接触性电凝技术。与以往的镜下治疗技术如微波、电凝、激光有所不同，其能够自动“搜索”病变组织，限制凝固深度，达到浅表均匀作用的效果，一定程度上避免了因组织过度凝固而导致的穿孔风险[9]。据报道[10]APC的并发症发生率一般为0%～24%。而本研究中有42例(52.50%)患者术后出现腹胀、上腹部隐痛或烧灼感，1～2天后症状基本消失，其余患者无特殊不适，无一例患者出现出血、穿孔等严重并发症。这可能与本组病例的镜下治疗病灶较多有关。本研究表明，APC更适宜用于治疗胃黏膜的病变，尤其是较为广泛的胃黏膜病变。

　　【参考文献】

　　[1] 贾建忠，马佑平，耿继梅，等.隆起型糜烂性胃炎256例临床病理分析[J].中华消化内镜杂志，2003，20(4)：270-271.

　　[2] 徐雷鸣，陈惠芳，李定国.对照比较放大染色胃镜与普通胃镜检查对胃癌及癌前病变的价值[J].中国内镜杂志,2005,11(2):119-121.

　　[3] 黄永辉,周丽雅,林三仁,等.放大内镜下胃小凹形态学及其临床病理意义[J].中国内镜杂志,2004,10(3):14-17.

　　[4] 袁海锋，唐少波，林寿宁，等.胃黏膜隆起糜烂胃小凹分类及其临床病理价值[J].中国内镜杂志,2008,14(1):78-81.

　　[5] Niwa Y, Goto H, Ohmiya N, et al. Magnifying endoscopy for the diagnosis of early gastric cancer [J]. Dig Endosc,2002,14(Suppl):S70.

　　[6] 陈磊，杨建民，李向红，等.放大内镜下胃病患者胃黏膜微细结构改变及其临床病理意义[J].中国消化内镜杂志,2003,20(2):83-85.

　　[7] 陈星，刘变英，汪嵘，等.放大胃镜下根除幽门螺杆菌前后胃黏膜分型的变化[J].中国消化内镜杂志,2004,21(5):336-337.

　　[8] 冯莉，吴云林，诸琦，等.氩离子凝固术治疗消化道息肉78例[J].世界华人消化杂志，2000，8(12)：176-181.

　　[9] 诸琦，吴云林.内镜下氩离子凝固术[M].上海:上海科技教育出版社,2006.

　　[10] 诸琦,贺益萍,吴云林,等.内镜下氩离子凝固术治疗胃息肉及疣状胃炎的临床研究[J].中国消化内镜杂志，2007，24(3)：16-19.