高原地区上消化道出血902例临床特点分析

　　作者：王晨，文军宝，白冬梅 作者单位：解放军第22 医院 消化内科，青海 格尔木

　　【摘要】 目的 探讨高原地区上消化道出血(uppergastrointestinal bleeding;UGB)的病因及临床特征。方法 回顾性分析902例住院患者的临床资料。结果 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张为高原地区UGB的常见病因，分别占46.7%、34.6%、6.98%。春夏季节发病高于秋冬季节;男性明显高于女性;不同性别、年代及年龄出血病因不尽相同。结论 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张为高原地区UGB的常见病因，其主要临床特征为病程长、易反复出血及休克。

　　【关键词】 高海拔;上消化道出血;病因;临床特征

　　上消化道出血是临床常见急症之一，但因高原地区特殊环境特点，致使上消化道出血与内地许多地方有所不同。现就我院1994年1月—2008年5月住院治疗的902例上消化道出血病例进行回顾分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 902例中，男756例，女146例，男：女=5.18：1，年龄7～79岁，平均39.0岁;出血方式：黑便351例(38.9%)，呕血244例(27.1%)，呕血+黑便307例(34%)，其中重度出血100例(11.1%)，饮酒为诱发因素者144例(16.0%)，初上高原1月内发病者135例(14.9%)。

　　1.2 胃镜检查 902例中，26例(2.8%)患者坚决拒绝或病情危重不能做胃镜检查，其余876例均在入院后72 h 内经电子(纤维)胃镜+活检明确诊断。胃镜下见小动脉喷血12例，食管静脉曲张破裂出血55例，活动性渗血183例，无活动性出血626例。

　　1.3 结果

　　1.3.1 上消化道出血的病因 糜烂性食管炎(RE)3例(0.33%)，食管静脉曲张(EV)63例(6.98%)，食管癌(Eca)5例(0.55%)，贲门黏膜撕裂综合征(MalloqWeiss)10例(1.1%)，胃癌(Gca)16例 (1.77%)，胃溃疡(GU)152例(16.9%)，复合性溃疡(CU)24例(2.7%)，急性胃黏膜病变(AGML)312例(34.6%)，慢性胃炎23例(2.54%)，十二指肠溃疡(DU)245例(27.2%)，十二指肠球炎19例(2.1%)，胆道出血4例(0.44%)，原因不明26例(2.88%)。902例上消化道出血及100例重度出血病因见表1;上消化道出血病因分布以及不同时间段病因构成比见表2。

　　1.3.2 上消化道出血与患者年龄关系 青年组(≤35岁)378例(41.9%)，中年组(36～59岁)424例(47%)，老年组(≥60岁)100例(11.1%);青年组重度出血率9.8%，中年组重度出血率10.6%，老年组重度出血率16%;老年组与青年组比较差异有统计学意义(P<0.05);不同年龄者出血病因见表3。 表1 902例上消化道出血及100例重度出血病因 表2 1994—2001年和2002—2008年上消化道出血病因构成的比较表3 902例上消化道出血年龄与出血病因的关系

　　1.3.3 上消化道出血与季节关系 不同季节上消化道出血发病率不尽相同，其中春季(3、4、5月)282例(31.3%)，夏季(6、7、8月)261例(28.9%)，秋季(9、10、11月)211例(23.4%)，冬季(12、1、2月)148例(16.4%);各月份UGB构成比为：1月63例(7.03%)，2月25例(2.82%)，3月63例(7.03%)，4月103例(11.45%)，5月116例(12.86%)，6月69例(7.63%)，7月98例(10.85%)，8月94例(10.45%)，9月63例(7.03%)，10月85例(9.44%)，11月63例(7.03%)，12月60例(6.63%)。

　　1.3.4 上消化道出血与性别关系 男性并发出血756例(83.6%)，女性146例(16.2%)，男女之比为5.18：1;各病因中，男性出血的主要病因依次为AGML(35.85%)、DU(26.19%)、GU(17.5%)、EV(5.82%)、Gca(0.11%);女性依次为AGML(28%)、DU(23%)、GU(14%)、EV(13%)、Gca(5%);AGML、GU、CU发病率男性明显高于女性，但EV、Gca女性发病率明显高于男性。

　　2 讨论

　　高原地区居民长期处于低氧环境中，胃肠黏膜缺氧、缺血，使胃肠黏膜屏障受损;由于缺氧，胃肠蠕动及分泌功能低下，为了促进食欲，在各种饮食中加入大量的调味品，使胃肠黏膜长期受到各种不良刺激。本地区居民，食物粗糙、生食多、好饮酒、饮食不规律，长期接受各种强烈的胃黏膜刺激物及含酸性的油脂，高盐食品、饮用的水质硬度高，均对胃肠黏膜产生不良影响，使本来由于高原缺氧环境所致胃壁血流减慢、上皮细胞再生能力降低、黏液分泌减少，胃黏膜屏障功能减退而造成的保护作用变差的胃壁更易发生溃疡;急进高原人群，高原低氧使机体处于应激状态，引起下丘脑功能失调及交感神经过度兴奋，分泌大量ACTH及其他血管活性物质，使胃液分泌增加，造成黏膜糜烂与溃疡[1]。因此由于高原特殊的环境特点，使高原地区UGB的病因及临床特征具有高原地区特色。

　　2.1 性别、年龄、季节等相关因素 本组中男：女=5.18：1，男性发病明显高于女性，这可能与男性吸烟、饮酒及饮食不规律等有关，其中以中青年发病者居多; AGML、GU、CU发病率男性明显高于女性，但EV、Gca女性发病率明显高于男性。好发季节以春夏季为多见，这是与文献报道[2～4]，不相同;这可能与本地区4、5月份为大风干燥季节及7、8月份从内地急进高原人群较多有关。主要发病诱因为急进高原人群及大量饮酒者，本组资料初上高原1月内因高原低氧环境发病者135例，饮酒发病者144例，二者共占30.7%;另外随着年代的变化， DU、GU、Gca有明显上升趋势，而AGML发病率变化不大，仍为发病的主要病因，这是具有明显的高原特点。

　　2.2 病因方面 UGB主要病因仍为消化性溃疡(46.7%)，其次为AGML(34.6%)，AGML发病率明显高于文献报道[2～4]，其二者主要原因是本地区居民，因气候寒冷、生活单调、饮用烈性白酒机会增多;上呼吸道感染及骨关节疼痛发病率高，服用NASID药物机会增多;饮食习惯以辛辣等刺激性调味品为主，饮用水质硬度高等均对胃肠黏膜产生不良影响。另外EV(6.98%)亦为UGB的主要原因，高原低氧环境下，肝脏是对缺氧最敏感的器官之一，尤其高原红细胞增多症患者有肝脏充血、血液淤滞、肝细胞浊肿，间质性水肿等改变，以及饮酒者脂肪肝高于平原地区饮酒者且以Ⅲ级脂肪肝的发生率最高;多种致病因子长期作用可致肝纤维化。本组资料消化道肿瘤(2%)发病率较低，与文献报道[2～4]居于UGB发病第二大原因相差很大，其原因主要因我院现有条件所限，许多病人一经确诊后，直接往内地医院治疗，而我院住院病人极少;故其并没有真实反映出本地区上消化道肿瘤并发UGB的情况。

　　2.3 临床特征 (1)急进高原人群易发生UGB;其发病机制可能与下列因素有关[1]：①急进高原健康人，尤其是高原红细胞增多症及既往有胃病史者，在低氧状态下，交感神经过度兴奋，迷走神经受抑制，致胃酸分泌量明显升高;②低氧状态下内皮细胞产生和分泌过多的内皮素(ET)，可在胃内诱导胃黏膜损伤和增加黏膜下血管收缩;③低氧状态下由于胃黏膜缺氧抑制了血管内皮之产生iNOS的作用，导致NO水平下降，黏膜保护作用及血管扩张作用减弱。(2)病程长、出血易反复、易休克;低氧环境下胃黏膜微循环障碍，引起毛细血管壁通透性和脆性增加，血管扩张淤血、管径变粗、以及血块收缩不良等，使高原地区溃疡并发出血率升高和出血量增多。本组资料发生休克171例(19.02%)，因在高原居住时间越长，对出血的代偿功能越差，越易发生周围循环衰竭，出现休克症状。

　　2.4 UGB病死率 文献资料报道UGB病死率为7%～10%[5];本组资料死亡40例，死亡率为4.4%，可能为良性病例较高及上消化道肿瘤病人大部分止血治疗后自动要求出院，所以没有达到上述比率;其中EV 19例、消化性溃疡6例、各种严重疾病致AGML11例，未及时行胃镜检查的UGB 4例。

　　总之，UGB为高原地区临床常见疾病，也是内镜检查的主要适应证，病因很多，各地区差异很大，与年代、性别、年龄、季节等因素相关，临床上应该对有怀疑UGB患者尽早进行胃镜检查，力求尽快明确出血部位和原因，并加以及时有效的治疗，同时还应进行健康宣教，普及卫生保健知识，避免饮酒及对胃黏膜刺激性较大食物，对急进高原人群尤其既往有胃病史者应服抑酸剂预防治疗：但胃镜检查对早期预防、早期诊断、早期治疗更为重要。

　　【参考文献】

　　[1] 李素芝,高钰琪.高原疾病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：120.

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