套扎术联合奥曲肽、奥美拉唑治疗食管静脉曲张破裂出血效果观察

　　作者：何守搞，周喜汉，覃月秋，喻文强 作者单位：右江民族医学院附属医院消化内科，广西百色533000

　　【摘要】目的 观察食管静脉套扎术(EVL)联合奥曲肽、奥美拉唑治疗食管静脉曲张破裂出血(EVB)的近远期效果。方法 将95例肝硬化急性上消化道大出血的患者随机分成两组，治疗组采用EVL联合静脉应用奥曲肽、奥美拉唑治疗;对照组静脉应用奥曲肽、奥美拉唑治疗。观察两组术后不同时段内再出血发生率和门脉高压性胃病的情况。结果 治疗组在术后15天，1、3、6个月和1年内再出血发生率明显低于对照组(P均<0.05)，食管静脉曲张明显改善而门脉高压性胃病未见加重。结论 EVL联合静脉应用奥曲肽、奥美拉唑能有效降低EVB再出血率，减少食管静脉曲张，值得临床推广。

　　【关键词】 套扎术 奥曲肽 奥美拉唑 食管静脉曲张

　　Clinical efficacy of esophageal variceal ligation in combination with Octreotide and Omeprazole for esophageal variceal bleeding

　　HE Shou-gao, ZHOU Xi-han, QIN Yue-qiu, YU Wen-qiang

　　(Department of Digestive Internal Medicine, Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Baise, Guangxi 533000, China)

　　Abstract: Objective To evaluate the short- and long-term efficacy of esophageal variceal ligation (EVL) in combination with Octreotide and Omeprazole for esophageal variceal bleeding (EVB). Methods 95 patients with acute upper digestive tract bleeding enrolled in this study were randomly divided into two groups, the therapeutic group received EVL in combination with intravenous Octreotide and Omeprazole; and the control group was given intravenous Octreotide and Omeprazole. The re-bleeding rate and incidence of portal hypertension stomach diseases at different time points were recorded for both groups. Results On day15, and 1, 3, 6 months , and 1 year after operation, the therapeutic group in re-bleeding rate was significantly lower than that in the control group (all P values <0.05), esophageal varices relieved and portal hypertension stomach diseases did not worsen. Conclusion Esophageal variceal ligation in combination with Octreotide and Omeprazole can effectively decrease re-bleeding rate in EVB, ameliorate esophageal varices, and should be clinically recommended.

　　Key words: esophageal variceal ligation; Octreotide; Omeprazole; esophageal varices

　　肝硬化门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂是上消化道出血的常见原因，肝硬化患者首次发生上消化道出血病死率达到20%～40%[1]。发病时，病情凶险、出血量大、并发症多、复发率高、远期疗效差、病死率高。为提高患者远近期疗效，我们采用食管静脉套扎术(EVL)联合奥曲肽、奥美拉唑治疗食管静脉曲张破裂出血(EVB)55例，取得了较好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组95例病例为2004～2008年因上消化道出血住院治疗的肝硬化患者。肝炎后肝硬化50例，酒精性肝硬化30例，混合性肝硬化15例。全部病例均经B超或腹部CT确诊为肝硬化，并经胃镜证实系门脉高压性EVB。其中男60例，女35例;年龄17～73岁，平均45岁。肝功能按Child-pugh分级。全部病例随机分为两组，治疗组55例，采用EVL联合静脉应用奥曲肽、奥美拉唑治疗;对照组40例，静脉应用奥曲肽、奥美拉唑治疗。两组患者年龄、性别、肝功能分级差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法 两组患者在入院时均立即进行扩容、抗休克、口服去甲肾上腺素和云南白药止血综合治疗，对照组首先静脉注射奥曲肽注射液0.1mg，随后以每小时0.05mg持续泵入5～7天;奥美拉唑注射液40mg静脉滴注，每8h 1次， 疗程7～15天。治疗组按对照组方案用药同时采用cook六连发套扎器，从齿状线上开始结扎，每根静脉上两个结扎点距离约2～3cm，自下而上呈螺旋式向上结扎。

　　1.3 食管静脉曲张分度和门脉高压性胃病(PHG)分型 全部病例分别按术后15天，1、3、6个月和1年进行随访，统计再出血发生例数，并于6个月后进行胃镜复查1次。食管静脉曲张程度按中华消化内镜学会2000年3月昆明会议所制定的标准分3度，轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲;中度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起;重度：食管静脉曲张外观呈串珠状、结节状或瘤状，有或无红色征。PHG分轻型和重型，轻型：胃黏膜弥漫性充血，黏膜有细小粉红色淤点或“猩红热样疹”，被淡黄色或白色网络分隔的多发性小红斑区(镶嵌型)或“蜕皮样”观;重型：散在性樱红色斑点(见于蜕皮样损害的岛状黏膜，常融合成局限性出血区)，弥漫性黏膜出血、糜烂。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗后再出血发生率比较 经过治疗后，治疗组出血停止后15天，1、3、6个月和1年再出血发生率较对照组有显著下降(P均<0.05)，两组患者各时段内再出血发生情况见表1。

　　表1 两组门脉高压性食管静脉曲张破裂患者再出血发生情况(略)

　　2.2 两组胃镜复查结果对比 6个月后胃镜复查结果显示，治疗组食管静脉曲张加重发生率明显低于对照组(P<0.01)，而两组PHG情况差异无显著性(P>0.05)，说明EVL联合应用奥美拉唑和奥曲肽能有效降低食管静脉曲张而无加重门脉压和PHG病情，见表2。

　　表2 两组门脉高压性EVB患者胃镜复查结果(略)

　　3 讨论

　　3.1 EVL联合奥曲肽、奥美拉唑的疗效及作用机制 肝硬化患者的上消化道出血一直是困扰临床医生的难题，其常见病因为静脉曲张破裂、PHG[2]。近年来有关静脉曲张破裂出血的治疗方法很多，但内镜下EVL治疗，操作简便、安全有效，已成为EVB重要的治疗措施和预防再次出血的重要方法，其作用机制是直接通过橡胶圈结扎曲张静脉，阻断血流，形成血液凝固无菌性缺血坏死，最后血管闭塞。该方法特别适合年老体弱，肝功能差而不适合手术者或已做过手术而需紧急处理的患者，也适宜于经药物和三腔管压迫后近期内仍多次出血的患者。文献报道[3]自开展EVL治疗这一新技术后，EVB病死率已下降至10%左右。但是，EVL不能降低门静脉压力，套扎后再出血发生率也比较高，甚至有观点认为套扎后会使门脉压力增高，加重PHG[4]。为了克服这一不足，我们在EVL基础上加用奥美拉唑和奥曲肽治疗，发现采用EVL联合静脉应用奥曲肽、奥美拉唑治疗15天、1、3、6个月和1年的再出血率下降，食管静脉曲张和PHG明显改善，这是因为质子泵抑制剂是强效抑酸剂，也是目前治疗消化性溃疡及并发出血时的首选药物，奥美拉唑是质子泵抑制剂的代表，通过使H+-K+-ATP酶失活而强力抑制胃酸分泌，减少胃酸对黏膜的损害而起作用，由于门脉高压患者胃食管黏膜血运较差，黏膜再生及自我防御能力低，更易受胃酸损害，奥美拉唑通过抑酸，减少胃酸对食管黏膜的侵袭作用，可降低曲张静脉表面黏膜破损出血的发生;奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，具有生长抑素的生物活性，它主要作用于血管平滑肌，使血管收缩，可以使内脏血流量下降30%，使门静脉压降低，是目前最常用的治疗EVB的药物，止血率达70%～85%[5]，且其副作用小而轻微。临床研究表明[6]，奥曲肽对EVB的止血效果无论是止血时间还是止血率，均明显优于垂体后叶素，而且不良反应也明显少于垂体后叶素，是目前公认的广泛用于治疗EVB的有效药物。

　　3.2 EVL后再出血原因及术中注意事项 我们通过对55例EVL患者的观察发现，术后15天，1、3、6个月和1年仍有较高的再出血率，分析再出血的原因主要有：①没能进行全周套扎，未闭塞所有的食管静脉曲张;②EVL后食管静脉曲张处侧支循环丰富使曲张的静脉曲张复发;③肝功能C级、凝血酶原时间明显延长、中量以上腹水的病人，出血率高;④EVL形成溃疡出血;⑤由于经济原因多数病人不能进行第二、第三次EVL。套扎术后大多数患者有不同程度的胸骨后疼痛、吞咽困难、咽部不适等症状，但均可耐受，无须特殊处理，亦未出现严重并发症。但在治疗时应注意：①EVL前应常规观察有无胃底静脉曲张，食管静脉曲张伴明显胃静脉曲张是EVL禁忌证;②肝功能C级、全身状况差及伴有中量腹水者应谨慎，以免术后出现顽固性腹水及肝功能衰竭;③套扎部位选择应慎重，套扎有活动性出血下方或有红色征下方的曲张静脉，自贲门开始，呈螺旋式上升逐条静脉套扎;④套扎时应对准曲张静脉，果断充分吸引，可使透明帽组织球充满，使视野呈均匀红色后再释放皮圈，避免无效吸引;⑤术后先禁食，再流质，严禁饮酒及食粗糙食物。总之，EVL联合静脉应用奥曲肽、奥美拉唑是治疗肝硬化EVB的有效手段之一，它既可紧急止血，也可预防食管静脉曲张再出血，应广泛推广。

　　【参考文献】

　　[1] 曾民德.食管胃静脉曲张出血的预测及其治疗对策[J].中华肝脏病杂志，1998，6(2)：65-66.

　　[2] 李静.肝硬化合并上消化道出血的相关因素分析及预后评估[J].中国医师杂志，2005，7(5)： 631-633.

　　[3] 刘厚钰，姚礼庆.经胃镜治疗食管静脉曲张现代内镜学[M].上海：复旦大学出版社，2001：121-125.

　　[4] 胡中伟，郭家伟，谭翠云.药物治疗对内镜下食管曲张静脉套扎术后的远期影响[J].中国内镜杂志，2004，10(2)：69-70.

　　[5] 刘建国 周淑凤.奥曲肽加食管静脉套扎治疗食管静脉曲张破裂出血疗效观察[J].中国厂矿医学，2007，20(2)：146.

　　[6] 周玮，卢雪峰.门脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的现代治疗方法选择与评价[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2007，28(4)：33-35.