内镜注射联合钛夹治疗Dieulafoy病56例效果观察
发表时间：2010-10-27 浏览次数：394次
作者：饶官华，邹尤宝，韦树理 作者单位：广西钦州市第一人民医院消化内科，广西钦州535000
【摘要】 目的 观察内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液联合金属钛夹治疗Dieulafoy病的效果。方法 仪器均采用日本Olympus XQ260电子胃镜、内镜注射针和Olympus金属钛夹(MD-850)及推送器(HX-5LR-1)。以出血点为中心，按“米”字形在其周围黏膜内注射1∶1000高渗盐—肾上腺素溶液，然后用金属钛夹钳夹止血。结果 56例Dieulafoy病患者应用内镜下黏膜注射高渗盐—肾上腺素溶液联合金属钛夹止血疗法，均一次止血成功，无一例发生再出血和其他并发症，止血成功率为100%。结论 内镜注射联合钛夹治疗Dieulafoy病所致上消化道出血疗效高、止血迅速、创伤小、再出血率低、操作简便、安全，值得临床推广应用。
【关键词】 胃肠道/ 出血;Dieulafoy病;黏膜内注射;金属钛夹
Dieulafoy病是一种上消化道大出血的少见病因，又称“Dieulafoy溃疡”或“恒径动脉出血”等，其特点是无先兆、间歇性的、反复发作的大呕血和(或)黑便或便血，诊断困难，病死率极高[1]。如何在短时间内迅速、有效、安全地止血成为降低病死率的关键。我们于2006年7月～2009年6月期间应用内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液联合金属钛夹治疗Dieulafoy病引起的上消化道出血56例，取得了较为满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组选取病例均为2006年7月～2009年6月期间因呕血和(或)黑便入院病人，其中男39例，女17例，年龄24～83岁，平均65.2岁。全部患者入院时均有周围循环不良表现，如四肢发凉、血压下降、心率加快等。在积极予静滴药物止血及输液、输血抗休克治疗后，均于入院48h内行急诊电子胃镜检查发现病灶，其中十二指肠球部Dieulafoy病20例，胃Dieulafoy病28例，胃空肠吻合口Dieulafoy病8例。所有病例中喷射性出血18例，活动性渗血30例，出血停止后见血管残端裸露或新鲜血痂8例。
1.2 治疗方法
应用Olympus XQ260电子胃镜，一次性内镜注射针和Olympus金属钛夹(MD-850)及推送器(HX-5LR-1)，注射药为自配的高渗盐—肾上腺素溶液(1∶1 000)。术前予积极补液纠正低血容量，术前准备同常规胃镜检查，发现病灶，观察其出血部位、速度、病因，然后快速经内镜活检孔插入注射针，以出血点为中心按“米”字形分布在周围黏膜内注射1∶1000高渗盐—肾上腺素溶液，每点注射0.5～1.5ml，待喷血或渗血停止，观察无活动性出血后，从内镜活检钳道将推送器送至内镜前端，张开钛夹，对准病灶轻轻按上并加压，收紧并断离钛夹，即能将病灶连同周围组织箍紧截断血流以达到止血目的，根据不同病灶安放2～4枚金属钛夹，然后用生理盐水冲洗病灶表面，观察数分钟未见出血退出胃镜，术后继续予抑酸、保护胃黏膜等药物对症治疗。
1.3 疗效观察及判定标准
监测血压、脉搏、呕血和(或)黑便次数、量及颜色、血红蛋白、红细胞压积，以判断止血疗效。止血成功判定：胃镜下观察出血停止，病人无继续呕血和(或)大量黑便，大便次数逐渐减少且数天内粪便逐渐转黄色，大便隐血阴性，否则视为失败。
2 结果
56例患者经处理后能即时达到止血目的，术后继续予抑酸、保护胃黏膜和输液或输血等对症治疗，无一例发生再出血和其他并发症，止血成功率为100%。全部病人均在术后6～10周内复查胃镜显示病灶愈合，金属止血钛夹完全脱落。
3 讨论
Dieulafoy病引起上消化道大出血的发病机制，目前尚不完全清楚。大多数观点倾向于为血管先天性发育畸形，畸形血管的破溃是Dieulafoy病出血的根本原因。随着内镜技术的发展及急诊内镜的开展，此病的报道日趋增多，据统计，在临床消化道出血中，该病引起者占0.15%～5.80%，平均2%[1]。本病可发生于任何年龄，高龄患者多见，平均发病年龄在50岁以上。内镜是本病首选诊断手段，其确诊率为35%～85.7%。位置特殊及病变微小是Dieulafoy病的两大特点。多数病变发生在胃上部，局限于食管与胃连接部以下6cm范围内，且多见于小弯侧，后壁及胃底区亦常见;发病部位也可见胃远端，如十二指肠、胃空肠吻合口等，约20%可发生在胃以外部位。其病变在内镜下的主要特征表现为：①病变处胃黏膜局灶性缺损或浅表溃疡，伴有喷射样出血、涌血或渗血。②在微小黏膜缺损或正常黏膜中见突起的血管，可伴或不伴活动性出血;可见搏动性出血。③在微小黏膜缺损或正常黏膜中可见新鲜的点状血凝块附着，黏膜表面渗血。④胃黏膜浅表凹陷，中间有血管行走，表面有凝血块或血痂。⑤胃腔内血液全有或全无征。Dieulafoy病出血量大、速度快、病死率高，以前一经确诊大多需手术治疗。近年来随着内镜治疗技术的进展，内镜下钛夹止血取得了良好的疗效，使不少患者免除了手术治疗[2]。金属钛夹钳夹止血，是利用钛夹闭合时将血管及周围组织一并箍紧并“缝合”，彻底阻断血流原理，达到止血效果，效果评价采用立即止血率或即时止血率表示。其作用类似外科血管缝合或结扎，但与外科手术相比，有操作方便、创伤小、治疗费用低等优点。目前，经内镜金属钛夹钳夹术已成为公认的治疗消化道出血止血的首选治疗方法[3]。主要适用于直径<3mm的血管破裂出血(如Dieulafoy病)及局灶性出血，尤其适用于消化性溃疡出血[4]。陆华生等[5]曾报道，经内镜下金属钛夹钳夹术治疗急性消化道出血即时止血率可达100%。但在Dieulafoy病出血量大尤其是活动性出血患者，行胃镜检查难以发现病灶，影响钛夹止血成功率，本组病例采用内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液，致使组织肿胀，压迫血管和血管收缩，迅速控制喷射状或活动出血，为置放金属止血钛夹取得了时间，且高渗盐—肾上腺素溶液致使血管类纤维蛋白变性，导致血管腔狭窄，血栓形成和闭塞。临床应用结果表明内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液与金属钛夹联合应用，具有互补和加强疗效作用，不仅对Dieulafoy病所致的明显喷血、涌血或显露的血管有效，对溃疡面渗血或钳夹不可靠的病例也有较好的效果。本组56例内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液联合金属钛夹治疗Dieulafoy病所致上消化道大出血，均一次性止血成功，止血成功率达100%。止血成功率高，安全可靠，及时控制出血，减少再次出血及并发症的出现，并可减少手术的概率及风险。
通过本组观察，我们体会到对Dieulafoy病所致上消化道大出血治疗关键在于能够及时止血，才能为后续治疗创造时间，并可减少并发症。总之，内镜下黏膜内注射高渗盐—肾上腺素溶液联合金属钛夹对Dieulafoy病止血成功率高、止血迅速、创伤小、再出血率低、操作简便、安全，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1 池肇春,许慧,李方儒.现代消化道出血诊治指南[J].北京:军事医学科学出版社,2005:112-113.
[2]李兆申.消化系统疾病的诊断与鉴别诊断[M].天津:天津科学技术出版社,2006:63.
[3]吴云林.胃肠病学临床进展[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:191.
[4]沈琰,孔梅,夏金荣.内镜止血夹治疗上消化道大出血的临床研究[J].中国内镜杂志,2001,7(2):53-54.
[5]陆华生,钱俊波,陈之敏,等.急性消化道出血内镜下金属钛夹治疗[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):197-198.
