老年人继发性硬化性胆管炎1例的诊断与治疗
发表时间：2010-08-02 浏览次数：404次
作者：马玉红 魏新峰 作者单位：宁夏回族自治区人民医院消化科，宁夏 银川 750021
【关键词】 继发性硬化性胆管炎;老年患者;诊断;治疗
继发性硬化性胆管炎(SSC) 以肝内外胆管的慢性纤维化狭窄和闭塞为其特征。是由于胆管结石，手术损伤后继发慢性、复发性高胆红素血症及胆管炎，长期损伤胆管细胞所致。本病特征是见于一次或多次胆道手术史，并伴有长期、反复发作的胆管炎的患者。临床表现为慢性淤胆性综合征。SSC易并发脂肪泻、骨质疏松、细菌性胆管炎，老年人表现尤为突出，易与胆管癌混淆，且晚期易并发胆管癌，诊断较困难，临床上往往注重老年人的消耗症状，而忽视了对疾病本质的发现，失去了早期治疗的机会;有些老年患者，虽然得到了及时的诊断，但由于缺乏合理的治疗，使病情加剧，最终因门静脉高压症、肝衰、肝性脑病或并发胆管癌而死亡。因此，本文通过1例病例对老年人SSC的诊断与治疗做一阐述。
1 病例摘要
患者，男，76岁，因“皮肤瘙痒、乏力1个月、加重伴黄疸1 w”以“黄疸原因待查”，于2007年2月8日入院，入院时查肝功能异常，总胆红素高达179.9 μmol/L，既往体质一般，有乙肝病史10年,1997年行结肠穿孔修补术，2000年有肠梗阻病史，2003年因胆囊结石行胆囊切除术，否认结核、外伤、输血和血制品史，无药物、食物过敏史。入院查体：精神状态欠佳，巩膜及皮肤黄染，无肝掌及蜘蛛痣，心肺腹检查无异常。实验室检查：肝功能：ALT 890 U/L，AST 532 U/L，TBA 305 μmol/L;TB 179.9 μmol/L，DB 106.3 μmol/L，IDB 73.6 μmol/L，ALB 36 g/L;ALP 165 U/L;GGT 89 U/L;CHOL 2.58 mmol/L;APA 0.98 g/L;C3 0.64 g/L;LDH 257 U/L;IgA 1.08 g/L，IgG 10.8 g/L，IgM 0.63 g/L。抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阴性，尿胆红素(+);CEA、AFP、血粪常规、血沉、凝血全套、肾功能均正常，甲乙丙丁戊型肝炎病毒血清标志物HBSAg(+);抗HBCIgG(+);其余均阴性;抗线粒体抗体、抗核抗体、抗DSDNA、抗SSDNA、抗ENA均阴性，抗“O”、类风湿因子、血清铜、铜蓝蛋白均正常。B超示：肝脏大小正常，内部回声弥漫性增强,肝内外胆管未扩张，胰头稍增大，双肾未见异常;肝脏MRCP示：肝内胆管节段性变细。ERCP示：肝内胆管呈节段性狭窄，分支稀，胆总管变细、僵硬，直径0.3 cm，其内无充盈缺损影，下端狭窄，提示硬化性胆管炎。肝活检病理示：肝细胞轻度肿胀，水样变性。入院诊断：SSC。患者入院后 ，首先调节饮食，减少饮食中胆固醇及饱和脂肪酸含量，供给中链甘油三酯、亚麻油酸盐，增加糖、蛋白质含量，鼓励患者多进食新鲜蔬菜水果，限制钠的摄入，病例晚期供给要素饮食，药物治疗着重于肝细胞的保护与修复及胆汁的排泄，给与还原型谷胱甘肽1.2～1.8 g/d、门冬氨酸鸟氨酸5～10 g/d，促肝细胞生长因子120 μg/d，门冬氨酸钾镁40～60 ml/d，国产或进口熊去氧胆酸(UDCA)13～15 mg/kg体重，泼尼松30 mg/d，丹参注射液12～16 g/d保肝利胆降胆红素联合治疗。
2 讨论
SSC目前报道较少，某些病人长达10年无症状(多由常规肝功能检查发现)，本病通常逐渐加重，药物如皮质激素、硫唑嘌呤、青酶胺和甲氨蝶呤并非很有效，并且易引起严重的副反应，熊去氧胆酸的远期疗效尚未明了。临床对于有一次或多次胆道手术史，并伴有长期的、反复发作的胆管炎患者的淤胆症状缺乏足够重视。致使淤胆长期损伤胆管细胞，整个胆管系统弥漫性炎症和纤维化，导致肝内、外胆管梗阻，胆管数目逐渐减少，并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝衰、肝性脑病而死亡。肝移植，这是对经所有治疗无效、发展至晚期的病人的唯一治疗。但这些患者大多数都非常虚弱，不能接受肝移植术。所以，选择和确定肝移植的最佳时间显得尤为重要。大多数的研究结果显示终末期硬化性胆管炎患者肝移植后的1年生存率为90%～97%，5年生存率为83%～85%〔1〕。UNOS 1977年的研究结果显示患者的1年生存率为91%，5年生存率为83%〔2〕。这些研究为SSC患者行肝移植提供了理论依据。 但是,虽然SSC患者肝移植后的近期生存率是理想的,但器官的长期存活率尚不高,因为常存在较高的急慢性器官排异反应和较高的动脉栓塞率。
老年人尤其是75岁以上老年人，因脏器贮备功能减退，内环境稳定能力低下，肝肾功能减退，药物代谢缓慢，半衰期延长，致使药物的不良反应(ADR)明显增多。一旦发生ADR，其程度较年轻人严重，甚至使病情急转直下。因此，应用激素时常规给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及活性钙预防并发症，并注意及时控制感染。另外，补充脂溶性维生素，可隔日静脉给予脂溶性维生素10～20 ml;维生素K140 mg/d，对于脂肪泻除调节饮食外，可给予胰酶制剂、调整肠道菌群制剂及适量口服抗生素。再者，由于肝细胞损伤导致肝脏功能减退,凝血因子、白蛋白、纤维蛋白原合成不足，出现低蛋白血症，难治性腹水，伴有出血倾向。如果凝血酶原活动度<20%，绝大多数病例死亡，Ⅴ因子及Ⅶ因子明显下降时，预后极差〔3〕。可通过输注新鲜冰冻血浆补充上述成分，每日或隔日100～200 ml输注，纠正低蛋白血症，预防出血，促进腹水消退。血浆中含有免疫活性物质可提高机体免疫能力，能解决运用激素后可能导致机体免疫力低下的问题，血浆还能强化蛋白合成酶，增加肝内蛋白的合成，促进受损肝细胞恢复;激素能降低毛细胆管通透性，减少胆栓形成，有利于胆汁排泄，促进黄疸消退，激素还能克服输注新鲜冰冻血浆后发生的过敏反应、发热反应。总之，治疗上要保证维持水、电解质平衡，维持正氮平衡，控制感染，促进肝细胞再生，维护肝功能，促进胆汁排泄，纠正凝血机制障碍，防止并发症等。
此外，SSC由于胆汁淤积造成的高胆红素血症可导致多器官功能损害，而老年人对神经系统的损害有加重的趋势。胆红素的神经毒性取决于血中游离胆红素水平的高低，监测B/A比值(血总胆红素/白蛋白比值)较TB(血清总胆红素)更能反映血中游离胆红素的水平，可作为评估胆红素神经毒性危险因素的指标之一〔4〕。血浆白蛋白与游离胆红素结合能降低胆红素对神经细胞的毒性，故治疗时应早期输入白蛋白或血浆，降低B/A比值，能起到防止胆红素脑病的作用。所以，在老年患者的治疗中更需注重综合治疗，注意整体机能的维护，及时发现和控制ADR，纠正器官损伤。
【参考文献】
1 邱德凯，马 雄.自身免疫性肝病基础与临床〔M〕.上海：科学技术出版社，2006：2912.
2 Jeyarajah DR，Netco GJ，Lee SP，et al.Recurrent primary sclerosing cholangitis after orthotopic liver transplantation: is chronic rejection pant of the disease process〔J〕.Transplantation，1998;66：13006.
3 梁扩寰，李绍白.肝脏病学〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，1995：6089.
4 汤 鸣，严越秀，汪江萍，等.总胆红素与白蛋白比值和胆红素神经毒性的关系〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2007;10(5)：39.
