103例胆总管巨大结石内镜下微创治疗分析

　　作者：王丽娟 史学森 李计英 王莲花 作者单位：包头市第四医院消化内科，内蒙古包头 014030

　　【摘要】 目的：探讨乳头切开情况下，内镜机械碎石取石治疗1.5cm以上胆总管巨大结石效果。方法：十二指肠镜下，先行ERCP，待胆总管显影并发现结石后，即可行乳头切开，切口长度1.0~ 2.0cm。103例患者均先用碎石网篮碎石，而后取石。结果：103例患者中97例取石成功，成功率94.2%。其中64例1次取石成功，占66.0%;26例2次取净结石，占26.8%;7例3次取净结石，占7.2%。6例患者分别因憩室内乳头、结石坚硬和胆总管下端狭窄，未能机械碎石取石，后改行置入塑料内支架治疗。全部患者中无死亡病例，术中出现乳头明显渗血7例，未发生穿孔、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎等并发症。结论：经乳头中小切开，使用碎石网篮先碎石后取石方法，可保留部分乳头肌功能，具有损伤小、成功率高、并发症少等优点。

　　【关键词】 内镜;碎石;临床

　　近年来，随着内镜技术的发展，越来越多的胆管结石病人经十二指肠乳头切开(EST)方法治疗，EST在很大程度上已取代外科手术。但部分患者因胆石巨大、胆管狭窄等原因而导致EST术后取石失败。1982年Demling首次报道了机械碎石方法,被认为是一种治疗巨大结石最简便易行、安全有效及价格低廉的方法[1]。我们将大于1.5cm以上经EST术后不能直接取出的胆管结石定为巨大结石。1998年2月至2005年11月，我科对103例直径在1.5cm以上的胆总管结石患者，使用碎石网篮进行先碎石后取石的办法取得满意效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　我院1998年2月至2005年11月经ERCP确诊的517例胆总管结石患者行EST治疗，其中直径在1.5cm以上的巨大结石有103例，男性58例,女性45例;年龄19~89岁，平均57岁;胆总管单发结石67例,多发结石36例。结石直径1.5~2.5cm者79例,大于2.5cm者24例,结石的直径依据X线片中电子内镜的直径来测算。

　　1.2 仪器与方法

　　日本富士能电子十二指肠镜(WD-88XU)，Olympuspsd-10电凝电切治疗仪，针状电切刀，FG-22Q-1取石网篮，COOK公司Tri-25乳头切开刀，斑马导丝，注射针，鼻胆引流管，Microsive Tandemxl CAT NO 3570造影导管，德国Medwork碎石器，包括带聚四氟乙烯(特氟隆)涂层的LiT2-C2-23.70碎石网篮，金属细螺旋弹簧，碎石用手柄(齿架、螺旋)，日本东芝800MA X光机。

　　1.3 操作过程

　　术前常规给予654-2 10mg、安定5mg、杜冷丁50mg静脉注射，利多卡因胶浆咽部麻醉，建立静脉输液通道。在十二指肠镜下，先行ERCP，待胆总管显影并发现结石后，即可行乳头切开，对于结石嵌顿在胆总管下端、乳头插管困难者先行乳头开窗术，而后根据乳头情况再切开。97例患者先用碎石网篮碎石，而后取石。视具体情况可在EST术后立即行碎石治疗，或先放置鼻胆引流，7~10天后行碎石治疗。由于碎石网篮金属外套管较粗且硬，将网篮和金属外套管一起插入胆道在操作上有难度，故先将带聚四氟乙烯涂层的碎石网篮插入标准型ERCP导管内，头端稍向外凸便于插管，经乳头部到达胆总管后，推出碎石蓝，使网篮头端越过结石，在X线监视下，通过操作柄抖动并左右旋转网篮，直至结石被网篮套住，向外稍拉网篮至有明显阻力感时退出ERCP导管，此时通过旋转内镜操作钮，使内镜头端尽可能接近乳头，将2.6mm金属细螺旋弹簧通过网篮牵引线插入胆道，使其末端顶住结石，开始收紧操作柄部的螺旋，直至结石破碎。在X线下确定无大块结石情况下，插入取石网篮，将破碎结石一一取出，最后以气囊清扫胆道。

　　2 结果

　　103例患者中，97例取石成功，成功率94.2%。其中64例1次取石成功，占66.0%;26例2次取净结石，占26.8%;7例3次取净结石，占7.2%。6例患者分别因憩室内乳头、胆总管下端狭窄和结石坚硬，未能机械碎石取石，后改行置入塑料内支架治疗。全部患者中无死亡病例。术中出现乳头明显渗血7例，经喷洒肾上腺素后止血;未发生穿孔、急性重症胰腺炎和化脓性胆管炎等并发症。

　　3 讨论

　　近年来，随着内镜及治疗器械的发展和操作技术的提高，对胆总管结石采取内镜下介入治疗，在很大程度上，已取代外科手术。镜下治疗具有对患者创伤小、取石彻底、术后恢复快的优点，已被医患双方广泛接受[2]。但对于直径大于1.5cm的胆总管结石，在乳头括约肌切开后，用取石网篮取出有导致结石嵌顿的危险，特别是乳头切开较小的情况下。内镜下机械碎石术具有安全、设备简单、瞬时见效、可清除胆管巨大结石的优点，因此内镜下乳头切开不再受结石大小限制。在碎石过程中我们的体会是：(1)乳头切开的长度现多行大中切口(切口长2~3cm)，但切口过大容易导致出血或穿孔，特别是在乳头过小或憩室内、憩室旁乳头情况下。而且一旦乳头括约肌被全部切断，失去了“闸门”作用，术后容易发生逆行胆道感染和胰腺炎等并发症[3]。我们多采用切口长度1.0~ 2.0cm的中小切口，可保留部分括约肌，有一定的闸门作用，并减少大切口带来的并发症。(2)插入网篮时动作要轻柔，如遇阻力太大或插不进，切勿硬插，可稍后退并适当调整方向后再插，另外每碎石一次，最好将碎石器退出，用酒精纱布擦洗、清洁，必要时用手调整扭曲的网篮钢丝，然后再进行下一次碎石;在套取结石时，一定要使网篮越过结石并在空隙处张网，反复上下抖动，一旦套住结石后缓慢收紧网篮，并尽量使内镜拉直靠近乳头，慢慢旋转手柄齿轮，直至将结石粉碎成1.0cm以下的小结石。对有2枚以上大结石者，应依次先行胆总管下端结石碎石，取出后再处理上方结石。(3)对于结石较多、结石巨大或合并胆总管末端狭窄1次无法取净者，可在首次碎石后放置鼻胆引流管(ENBD)引流以防止并发胆管炎;两次碎石时间不能小于7天;术前术后适当应用抗生素及奥曲肽，可预防胆管炎及急性胰腺炎的发生。(4)结石位于胆总管下端，可向胆总管注入造影剂，扩张胆总管使结石向上漂浮，碎石网篮易于套取结石。对于嵌顿在壶腹部的结石可于隆起最高处向乳头开口处做针刀切开后，再改用切开刀将切口扩大，可使结石顺利排出。(5)在使用碎石器时，尽量保持螺旋弹簧管与胆管壁平行，螺旋弹簧管应在结石下方，勿脱出乳头外，碎石时要缓慢收紧操作部螺旋，如感觉阻力太大，说明结石过硬，可松开螺旋，使网篮重新松开，放出结石，选择外科手术或置放引流管。当患者胆总管下端有狭窄或呈长锥形时，很难通过碎石后取石，若勉强试取，可能会引起严重的并发症[4]。此时可通过内镜下置入塑料内支架治疗，塑料内支架是镜下取石失败的有效补救措施，由于置入的支架与结石之间长期磨擦，可使结石逐渐变小，同时在支架堵塞时，还可以及时更换。

　　随着内镜性能的改进和操作技术的不断提高，越来越多的胆管结石患者接受内镜下取石术，特别是年老体弱、心肺功能差、胆总管结石曾做过外科手术再发结石、残留结石等不宜外科手术的病人，已成为首选治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Demling L, Seuberth K, Riemann JF. New methods and new instruments:A mechanical lithotripter[J]. Endoscopy,1982,14:100-101.

　　[2] 史学森，王丽娟，祁淑华，等.medwork碎石器临床应用体会[J].中国内镜杂志，2004，10(1)：71-72.

　　[3] 林庚金,吴云林.临床内镜应用进展[M].上海：上海科学技术文献出版社,1991：117-118.

　　[4] 雷海录，陈勇，邓琰，等. 248例腹腔镜胆道探查取石与内镜下Oddis括约肌切开取石回顾性分析[J].中国内镜杂志，2002，8(8):58-59.