内镜下治疗胃大息肉的临床应用价值

　　作者：季婷婷，姚礼庆，应卫星，李荣洲，任宗海 作者单位：1.瑞安市人民医院 消化内科，浙江 温州 325200;2.复旦大学附属中山医院 内镜室，上海 200001

　　【摘要】目的：探讨经内镜下切除胃大息肉的临床应用价值。方法：经内镜下切除胃大息肉198例，根据息肉的形状、大小等采用电灼切除、尼龙绳圈套、使用金属夹、黏膜切除术(EMR)、黏膜剥离术(ESD)等不同的方法切除，对内镜操作要点、成功率及并发症等方面进行总结和分析。结果：198例患者胃大息肉均在电子胃镜下成功切除。198例中有25例并发明显出血，1例术中发生小穿孔予金属夹夹闭，1例发生迟发性穿孔予急症手术。结论：只要严格掌握指征，技术熟练，选择适当的电切除方法，胃镜下切除胃大息肉是可行、有效及相对安全的方法，可免予外科开腹手术。

　　【关键词】 胃镜检查 大息肉 电切除

　　内镜下治疗胃小息肉是目前比较成熟的治疗方法，而胃大息肉以往则以手术治疗为主，往往创伤较大，甚至需要切除部分胃。我们尝试对胃大息肉进行内镜下切除，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 从2003年7月至2007年6月间在复旦大学附属中山医院内镜中心治疗胃大息肉患者(直径>2.0 cm)198例，其中男102例，女96例。年龄13～88岁，平均56岁。所有病例术前活检均为良性病变。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备及使用器械：术前常规查血小板计数和凝血功能。先予654-Ⅱ针10 mg肌注，开通静脉通路，异丙酚静脉麻醉，吸氧并监测生命体征。采用的器械包括OLYMPUSGF-240或OLYMRLSGF-260胃镜、PSD-20型高频电发生器、SD16U-1型圈套器、LOOP、MAJ-339或340型尼龙绳、OLYMPUSHX-610-135型金属夹、针形刀、钩形刀、尖端绝缘刀，以及FG-22Q-1型网篮等。

　　1.2.2 治疗方法：在息肉电切前息肉应充分暴露于有效视野中，根据息肉形态、大小、有无蒂采用不同的方法进行切除：①对窄蒂大息肉直接电切除;②对粗蒂大息肉用尼龙绳圈套后再切除;③对尼龙绳圈套收紧后不易切除的大息肉进行旷置，2周后再复查;④对粗蒂大息肉电切前或电切后用金属夹夹闭蒂部;⑤18例无蒂广基息肉采用黏膜切除术(EMR)切除，其中5例采用黏膜剥离术(ESD)切除。若较大息肉一次不能完全套住则采用分次分块凝切，首先圈套住息肉头部作斜行切除，再斜行切除对侧部分，使头部变小，使用圈套器将其余部分套住，然后完整摘除息肉。一次不能切除者也可用分期电切法，时间间隔为3～4周。术后标本均送病理检查。

　　1.2.3 术后处理：术后禁食6～24 h，密切观察有无腹痛及出血，无渣饮食3 d，卧床48 h，避免过度运动，术后常规应用质子泵抑制剂。

　　1.2.4 术后随访：所有良性息肉患者在3、6、12个月复查，凡是随访检查时有息肉新生，则再次予内镜下摘除，若恶变则行早期手术切除。

　　2 结果

　　198例胃大息肉均在胃镜下成功切除。术中出血26例，其中直接电切除中10例通过喷洒射去甲肾腺素或凝血酶等止血成功，1例补用止血夹夹闭血管止血成功;用尼龙绳圈套后再切除中2例(可能由于尼龙绳未收紧造成)1例补用止血夹，1例予氩气刀烧灼止血成功;电切前或电切后夹闭中8例，可能与金属夹使用时定位不准确以及未夹牢组织而自行脱落有关，再补用多个金属夹止血成功。EMR和ESD组各有3例出血，使用喷洒去甲肾上腺素及止血夹或氩气刀烧灼等治疗后止血成功;1例患者采用尼龙绳套扎后旷置，2周后复查胃镜，息肉仍未脱落，再予电切除后治疗成功。

　　胃大息肉最常见的病理类型是腺瘤性息肉，本组共129例，其次是增生性息肉共40例，再次是炎性息肉共19例，癌变10例。在癌变的10个病例中，7例分化良好，肿瘤局限于黏膜层，切除边缘未见肿瘤，无需手术;3例病理提示侵犯黏膜下层，内镜下切除不完整，追加手术治疗，均未见淋巴结转移。

　　所有患者中有186例复查胃镜，随访时间为3～12个月，其中5例腺瘤患者息肉复发再次在内镜下予以完整切除。2例癌变患者于电切术后3个月、6个月复发，行手术治疗，术后未见淋巴结转移。

　　1例24岁男性患者在胃底的2.5 cm无蒂息肉予行ESD切除后24 h，出现上腹疼痛，急诊腹平片提示膈下游离气体，考虑为穿孔，予急诊手术修补后恢复良好。

　　3 讨论

　　传统上直径在2.0 cm以上的息肉不宜行内镜下切除，但随着内镜技术的不断改进，内镜下切除息肉的适应证范围不断拓宽，大息肉也已成为内镜下切除术的适应证。

　　我们根据病变的不同特点，采用不同的方法切除大息肉，收到较好的疗效。本组中有15例广基息肉是应用EMR和5例ESD切除息肉。EMR是通过黏膜下注射生理盐水，应用圈套器负压吸引后对息肉圈套结扎，再在圈套周围根部电切。EMR的缺点是对胃大息肉往往只能分块切除，不能获得完整的病理学诊断资料，肿瘤残留、复发的概率也大为增加[1-2]。ESD是在环形切割后改常规套扎，使用IT刀(尖端绝缘刀)剥离病灶，即使不能将病灶完全剥离，但由于剥离后病灶组织收缩，亦更易于套扎。使用该方法可使直径大于2 cm的病灶整块切除率提高至92%，完全切除率升至64%[3]，完整切除的病变能够进行精确的组织学鉴定，避免癌变的残留，降低复发率，故ESD技术近年来得到快速发展。我们的体会是操作时需保持视野清晰，动作精准，同时保持黏膜下层适宜厚度，可选用透明质酸盐黏膜下注射，从而提供明确的剥离层[4]。对一次难以切除的胃大息肉也可采用多块切除Piecemeal技术，对息肉分块分期切除[5]。

　　内镜下电切除大息肉的并发症主要有出血和穿孔。活动性出血大部分是由未通电或电凝不足造成的机械性切割引起，若电凝过度则会造成创面过深，形成较深溃疡，所以应该电凝电切波交替多凝慢切。迟发性出血常是由于息肉电凝摘除后残端有烧伤焦痂形成，焦痂脱落形成溃疡而出血[6]。若术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间，而且影响内镜视野，盲目止血过程中也很容易发生穿孔，出血量较大时，有时还不得不中止手术，因此，术中必须有意识地预防出血的发生[7-9]，并可采用综合性方法进行止血，如同时使用金属夹、电凝氩离子血浆凝固及喷洒药物等，关键是术者观察需仔细，及时发现出血，予以处理。

　　本研究中有1例迟发性穿孔，该例患者的息肉位于胃底，该部位操作的难度大，胃壁相对较薄，对技术要求较高，因此我们认为此部位胃大息肉内镜下电切除为相对禁忌证，需要有丰富经验的医师操作。胃大息肉切除过程中发生的穿孔一般较小，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，穿孔一般在术中也能及时发现，此时应用止血夹往往能夹闭小的穿孔，结合术后禁食、静脉使用抗生素，患者一般可以避免外科修补手术[10-11]。胃大息肉经内镜切除后常形成一个较大创面，成为“医源性溃疡或糜烂”，因此，我们可以在电切后使用金属夹夹闭整个创面，尤其是在胃底大息肉中应常规使用，以减少出血或穿孔等并发症的发生。Mastsuda等[12]介绍过一种新方法，仅使用双腔内镜、圈套器及止血夹亦可完成创面缝合。

　　总之，内镜下电切除胃大息肉是可行的，与手术相比具有较大的优势，但要求内镜医师具有熟练的技术和丰富的操作经验。

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