内镜下扩张治疗上消化道狭窄82例
发表时间：2010-04-16 浏览次数：596次
作者：王志勇
作者单位:310015浙江省杭州市第二医院消化科(原单位:宁夏医学院第二附属医院)
【关键词】 内镜下扩张
1996年2月～2003年12月我院在内镜下，采用Savary探条扩张器，Rigiflex TTS扩张器，对82例食管贲门十二指肠狭窄患者进行了251次扩张治疗，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例中男59例，女23例，年龄31～86岁，平均(57.5±5.8)岁。食管癌术后35例，贲门癌术后33例，腐蚀性食管炎4例，晚期食管贲门癌7例，其他食管疾病手术后2例，胰腺癌术后半年十二指肠癌浸润狭窄1例。82例患者除1例胰腺癌术后半年十二指肠癌浸润狭窄患者表现为呕吐外，余均以吞咽困难为主诉，病程2个月～6年，本组病例均经内镜检查证实。狭窄部位距门齿长度:上段(<20cm)3例，占3.7%，中段(20～30cm)41例，占50.0%，下段(>30cm)38例，占46.2%。狭窄口直径0.2～0.8cm不等。吞咽困难按Stooler标准分级:本组Ⅳ级21例，占25.6%;Ⅲ级51例，占62.2%;Ⅱ级9例，占11.0%。胰腺癌术后半年十二指肠癌浸润重度狭窄1例。
1.2 器械 内镜为Olympus GIF-XQ20型和EVIS-240型电子胃镜，Savary探条扩张器，Rigiflex TTS球囊扩张器。
1.3 方法 按胃镜检查常规，进镜观察狭窄部位、程度，测量其距门齿长度，根据狭窄口直径选择扩张器型号，先将导线丝经活检钳道插入，使其通过狭窄部位，进入胃腔25～30cm，留置导线，缓慢退出胃镜，选择适当的扩张器套在导线上，缓慢推入，遇到阻力时，小心持续加压或轻轻做旋转，通过狭窄段后，留置5min后取出，依次调整较大直径扩张器重复上述过程，最后退出扩张器和导线，再插入胃镜观察狭窄扩张情况及局部出血情况，每次扩张间隔时间为10天。
2 结果
2.1 疗效判断标准 显效:扩张后镜身能顺利通过狭窄处，能正常或基本正常饮食。有效:镜身不能通过，但狭窄口较前扩大，由流质饮食改为半流质饮食，症状有所改善。无效:扩张前后饮食类别、症状无改善。
2.2 结果 本组82例患者共进行内镜下扩张251次，失败4例。3例为癌性狭窄，浸润性生长，导线未能通过狭窄段，治疗失败。另1例食管癌患者多次放疗，扩张时疼痛剧烈放弃。1例胰腺癌术后半年十二指肠上曲部及降部癌浸润狭窄患者扩张2次无效。其余全部扩张成功，显效63例，占76.8%;有效14例，占17.0%;完全缓解56例，占68.3%;总有效率93.9%。扩张1次者15例，扩张2次者16例，扩张3次者26例，扩张4次者10例，扩张5次者7例，扩张6次以上者4例，其中1例6年内扩张达25次。需要重复扩张者间隔10天后再进行扩张，扩张4次以上者属重度狭窄或不定期扩张患者。1例食管癌术后吻合口狭窄患者吻合口溃疡、糜烂，6年内扩张达25次，吞咽困难时轻时重;1例烧碱引起的腐蚀性食管炎并狭窄患者2年内扩张达14次后痊愈。7例食管贲门癌性狭窄患者扩张后效果差，第二次扩张后放置镍钛金属支架。本组扩张治疗的患者均有不同程度胸骨后疼痛。无一例发生大出血和穿孔。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口狭窄发生率1.78%～10.0%，张伯生等 [1] 报道其狭窄71%发生在术后1～2个月，认为与黏膜对位不清，皱襞突入吻合口，吻合口偏斜，术后缝线过密、包埋过紧、瘢痕体质有关。而术后数月出现的狭窄与局部炎症、溃疡、肉芽组织增生有关。因此，在扩张治疗吻合口狭窄过程中，病史越短，扩张效果越好，病史越长，局部纤维结缔组织僵硬、肥厚，扩张治疗效果则差，有则需要反复多次扩张，本组1例曾在6年间扩张25次，1例在2年内扩张14次后痊愈。内镜下扩张治疗术后食管贲门癌吻合口狭窄疗效满意，本组有效率达93.9%，其中完全缓解56例，占68.3%。本组有34例，占41.5%，存在不同程度的吻合口炎症且扩张均在4次以上。1例6年间扩张25次者存在顽固性反流性食管炎、溃疡形成。笔者认为反流性食管炎是扩张疗效不满意的原因之一，另外，少数患者由于惧怕胃镜检查、经济困难等原因未能按规定采取连续扩张也是其原因。食管贲门癌术后的患者，如有胃食管反流症状，应予抑酸、抗反流治疗 [2] 。1例胰腺癌术后半年十二指肠癌浸润狭窄患者，因狭窄部位距门齿远，插入导丝和扩张均十分困难，技术要求高，该患者虽经二次扩张无效，但从中积累了一定经验。对于多次扩张效果不满意者，在有技术的条件下可采用吻合口高频电刀放射状切开或氩气刀烧灼 [3] 。
对吻合口狭窄的患者采用间隔10天连续扩张的方法，连续扩张比扩张后间隔长时间扩张效果好。在扩张过程中应遵守先粗后细的原则，通过狭窄口时力量要均匀，如扩张时阻力较大，则一次扩张的探条不要超过3根，同时笔者采用旋转扩张器推入法，则扩张器较易通过狭窄。对重度狭窄者尤其是癌性狭窄段比较长，扩张时应在X线监视下进行，便于导线置入胃腔，同时减少并发症的发生。晚期食管、贲门癌患者，扩张后在狭窄部位放置一个金属或塑料支架，依靠置入支架的刚性保持消化道的通畅，可以相对持久地解除梗阻症状 [4] 。
参考文献
1 张伯生，詹乐环，黄宝华，等.沙式探条扩张器矫治食管吻合口狭窄.内镜，1990，7(2):15.
2 柯美云，徐巧莲，陆星华，等.食管狭窄扩张结合抗反流的远期疗效评价.内镜，1995，12(2):72-74.
3 苏鲁.消化内镜手术彩色图谱.沈阳:辽宁科学技术出版社，2000，101-103.
4 Lambert R.Endoscopic treatment of esophagogastric tumons.Endoscopy，1997，28:27.
