半肝血流阻断行肝叶切除术的临床应用

半肝血流阻断行肝叶切除术的临床应用作者：李海民 何勇 窦科峰　    作者单位：710032 西安市，第四军医大学西京医院肝胆外科     【摘要】  目的 对肝切除半肝血流阻断技术进行改进，预防术后肝功能不全的发生。方法 对37例行肝切除患者采用肝门解剖半肝血流阻断技术。结果 术后肝功能恢复快，全部病例均未出现肝功能不全，无手术死亡。结论 肝门解剖半肝血流阻断方法，操作简便、省时、并发症少，是防止肝切除术后肝功能衰竭的一种有效方法。     【关键词】  半肝血流阻断 肝切除术     Clinical application of hemihepatic blood flow occlusion in hepatectomy  LI Haimin, HE Yong, DOU Kefeng. Department of Hepatobiliary Surgery, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China    【Abstract】  Objective  To improve the method of hemihepatic blood flow occlusion in hepatectomy so as to prevent postoperative liver dysfunction. Methods  A retrospective analysis was done in 37 cases treated with improved method of hemihepatic blood flow occlusion from April 2003 to November 2005 to analyze postoperative index of liver function. Results  After operation, all cases obtained quick recovery of the liver function, without liver dysfunction or death occurred. Conclusion  The hemihepatic blood flow occlusion for hepatectomy is an effective procedure to prevent postoperative liver dysfunction, for it is characterized by simple operation, time saving and minor complications.    【Key words】  Hemihepatic blood flow occlusion;  Hepatectomy    肝切除术中大出血及术后严重肝功能损害是危及患者生命的严重并发症。为减少肝切除术中失血，常采用阻断入肝血流，这对无慢性肝病患者，较少发生肝功能的损害；而对慢性肝病患者，却可使肝功能损害加重，术后并发症多，从而限制了一些手术的实施。为此，国内外不少学者进行了肝门血流阻断方法研究［1-2］。我们根据肝门部解剖结构，对以往肝门部解剖方法进行改进。2003年4月至2005年11月将半肝阻断血流阻断改进技术应用于37例肝切除手术，取得了良好的效果，现初步探讨如下。1  资料和方法    1.1  一般资料    本组患者37例，男25例，女12例，年龄28～69岁， 平均43.5岁。 23例为肝癌伴肝硬化，肿瘤直径3～15 cm，HBsAg阳性21例(91.3%)；血管瘤14例，直径8～21 cm。肝癌患者肝功能为Child B级以上，血管瘤患者均为Child A级。肝癌切除范围不超过半肝，血管瘤采用半肝血流阻断包膜外剥离法。术后均恢复顺利，无肝功能不全发生。    1.2  手术方法    1.2.1  解剖肝门    开腹后，探查腹腔及肝脏，无手术禁忌者，按需要离断肝周韧带。    (1)肝动脉解剖：显露肝十二指肠韧带，触摸肝固有动脉分叉处，在此稍向上解剖分出肝右、肝左动脉，切肝时根据需要用血管夹夹闭，即可阻断右半肝或左半肝动脉血流。    (2)门静脉解剖：在胆囊三角处沿肝总管后外方打开格林鞘找出门静脉，沿门静脉右侧向上分离找出门静脉右支，用直角钳经门静脉分叉部上方带入8号导尿管或细乳胶管， 切肝时将此尿管或细乳胶管缩紧，即可阻断门静脉右支血流；从门静脉右支后方引出的导尿管或细乳胶管经小网膜孔从肝十二指肠韧带左侧穿出，前方引出的导管经肝十二指肠韧带前肝动脉后方引向左侧，切肝时将此尿管或细乳胶管缩紧，即可阻断左门静脉支血流。    1.2.2  阻断切肝    半肝血流阻断后，可见肝表面缺血线。肝癌可根据需要行规则或不规则性肝切除；血管瘤采用包膜外剥离法。一次性阻断，采用电凝、钳夹结扎法行肝脏切除，肝断面采用电凝、缝扎、纤维蛋白胶喷涂，仔细止血待无活动性出血后再解除阻断。见图1～7。粗箭头示门静脉右支；细箭头示胆管及门静脉左支、右侧及下方分别为肝动脉左、右支    1.3  术中检测    本组患者接受肝脏手术时术中常规检测外周血压，脉搏，氧饱和度，术中出血量(术中吸引器吸引血量＋纱布浸血的量)。    1.4  术后管理    术后患者常规吸氧24 h， 给予常规补液及保肝、止血、抗感染治疗。观察腹腔引流量及性状，常规检查体温及外周血象，肺部感染及胸腔积液等并发症。术后1、3、5、7 d抽血进行肝功能检查，以判断患者肝细胞损害和恢复情况。记录患者手术至出院时间。    1.5  统计分析    组间采用t检验进行均数比较。2  结果    本组病例行规则性肝叶或肝段切除17例，不规则性肝切除20例(含血管瘤14例)。术中出血平均320 ml(140～950 ml)。肝门阻断时间(36±15)min，最长阻断55 min。术后发生腹腔出血1例，胆漏1例，腹水2例，无死亡病例发生。术后血清ALT、AST、ALP、TBIL基本恢复正常或接近术前水平(肝癌组为术后7 d，血管瘤组为术后5 d)。表1、2示各项检查结果及与前次检查结果比较P值变化。表1  肝癌患者术前、术后肝功能指标变化表2  肝血管瘤患者术前、术后肝功能指标变化3  讨论    肝脏血流阻断在肝癌手术中一直被广泛应用［3］。1982年Bismuth等［4］提出半肝血流阻断以来， 经临床实践证明是合理有效的。选择性血流阻断避免了保留侧肝脏的缺血再灌注损伤，切除范围界限清晰且术中血流动力学平稳，可以允许更长时间的肝血流阻断，使术者有充分的时间对断面进行精细的处理。尤其是肠系膜血流仍可通过健侧肝脏回流入体循环，不会发生因肝门阻断造成的肠内细菌及内毒素易位和肠黏膜损伤。半肝血流阻断术后并发症发生率低，肝功能损害轻，恢复快，特别适用于合并有肝硬化肝癌患者的肝叶切除或扩大肝叶切除。    半肝血流阻断方法有两种：(1)经肝实质途径［5］：不解剖肝十二指肠韧带，沿肝总管行径向肝门寻及左右肝管汇合部，于其上方肝被膜处或在肝圆韧带下方横裂处插入直角钳，在肝实质中、格林鞘(Glisson)外轻轻钝性分离，在无阻力的情况下向肝十二指肠韧带后方，门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，带入8号导尿管。切肝时将此导尿管缩紧即可阻断右半肝。如将其导尿管一端经小网膜孔送至肝胃韧带处穿出缩紧，即可阻断左半肝。(2)分别游离出患侧肝动脉和门静脉支，可以同时阻断或按需分别阻断乃至结扎患侧入肝血管［6］。行半肝血流阻断法时应特别注意：当患者有肝硬化、胆管周围血管丛扩张，若经肝实质或胆管前方途径分离易引起出血，一旦出血较难止血，给分离带来较大困难；肝硬化患者，虽然胆管周围血管丛扩张，但门静脉右后方血管丛并不扩张，从这里分离解剖寻找门静脉右支相对容易，而且出血较少。由于肝内血管交通丰富，行半肝血流阻断切肝时出血较全肝血流阻断时要多，一旦发现半肝血流阻断控制出血不满意，应及时改行全肝血流阻断，以减少术中失血。术前门静脉影像学资料对半肝血流阻断法非常重要。由于门静脉右前(或右后)支偶有从门静脉左支变异发出，术前若无门静脉影像资料，术中无论是经肝实质途径或分别游离出患侧肝动脉和门静脉支方法以及我们的方法，若有变异均很难达到真正的半肝血流阻断，不是阻断范围不够就是偏多。    在使用我们的方法解剖门静脉右支前若先切除胆囊，游离门静脉右支可更方便。挂导尿管或细乳胶管时，注意不要损伤右尾状叶汇入门静脉右支的血管，为防止损伤可在穿管前先结扎汇入支。本组37例，无一例出现静脉损伤和肝门部渗血。我们的体会是术者应熟悉肝门解剖，清楚肝门三联之间的关系以及入肝方式。该方法不需要解剖肝门切开横裂及解剖左右肝管分叉上方，具有操作简单、省时、解剖清晰，一般器械即可完成，对基层医院开展肝叶切除行半肝血流阻断，防止术后肝功能衰竭，不失为一种简单、易行的方法。    选择性半肝血流阻断肝切除法的突出特点是：保留不切除侧肝脏的正常供血，延长了阻断的时间，肝脏的损伤相对较轻，可为大肝癌伴肝硬化肝切除或复杂的手术提供足够的时间。本组资料表明，肝癌行选择性半肝阻断最长可达55 min，术后患者肝功能1周内可恢复近术前水平，2周可完全恢复正常或达术前水平，肝血管瘤行选择性半肝阻断患者术后肝功能5 d内可完全恢复正常或达术前水平。虽然本组患者术后肝功能恢复较快， 但术中断肝时出血多达950 ml， 今后我们应注意尽量减少术中出血。【参考文献】［1］ 熊奇如,耿小平.半肝血流阻断在肝切除术的临床应用［J］.安徽医科大学学报，2004,1(1)：42-44.［2］ 严律南,曾勇,林奇远,等.半肝血流阻断下肝能量代谢变化研究［J］.中华肝胆外科杂志,2000,6(1):10-12.［3］ 黄志强.20世纪90年代肝癌外科手术的发展［J］.中华普通外科杂志,2002,17(9):517-519.［4］ 黄晓强.肝切除术时半肝血流阻断和肝断面止血技术［J］.中国现代手术学杂志,2004,8(4):200-202.［5］ 严律南.肝门板及其在肝胆外科的应用［J］.中国普外基础与临床杂志,1998,5(4):239.［6］ 耿小平.肝血流阻断技术的合理应用［J］.肝胆外科杂志,2005,13(6):404-405.