胃癌侵犯胰头的根治性手术治疗(附13 例报告)

刘中宁　刘祖定　　【摘要】　目的　探讨胃癌侵犯胰头的根治性手术方式及远期生存效果。方法　对13 例病人临床资料,手术方法及治疗效果进行回顾性分析。结果　8 例行根治性胃大部分切除加部分胰腺组织切除,5 例行联合胰十二指肠切除,两组病人术后生存率无明显差异,均明显高于姑息手术病人。8 例行部分胰腺组织切除病人无胰瘘发生。结论　严格选择病例,部分胰腺组织切除或联合胰十二指肠切除均适用于胃癌侵犯胰头的根治性切除。　　【关键词】　胃癌　　根治性切除　　胰瘘　　Radical surgical treatment of advanced gastric cancer with pancreatic head invasion : a reports of 13 casesL i u Zhongning , L i u Zuding. Department of S urgery , The second People’s Hos pi tal of Gui l in ,Guilin 541001 , China　　【Abstract】　Objective 　To explore the radical surgical t reatment of advanced gast ric cancer withpancreatic head invasion and the long2time surgical procedures. Methods 　The clinical data of 13 caseswere analyzed ret rospectively. Results 　8 cases underwent radical gast rectomy combined with partialresection of pancreas , 5 cases combined with pancreaticoduodenectomy resection. The survival rate ofthe patient s with two different surgical procedures were significantly different , and was higher thanthat of the patient s with palliative operation. No pancreatic fistula developed in 8 cases undergoing thepartial of pancreas resection. ConclusionsTwo surgical procedures could be used for radical resection ofadvanced gast ric cancer with pancreatic head invasion in patient s with st rict indications.　　【Key words】　gast ric carcinoma 　　radical resection 　　pancreatic fistula　　进展期胃癌一旦侵犯胰腺,现主张对有条件患者行根治性联合胰十二指肠切除( pancre2atoduodenestomy ,PD) 。但联合PD 手术操作复杂,并发症多,难于把握适应证,在大多基层医院难于开展。回顾我科近5 年13 例手术治疗经验,对侵犯胰头的进展期胃癌行根治性手术的方法作一探讨。1 　资料和方法1. 1 　临床资料　　1998 - 2003 年共对23 例侵犯胰头的进展期胃癌患者行手术治疗,其中13 例行根治性切除。判断根治性切除的标准是:术后病检胃及胰腺切缘无癌细胞残留,清扫淋巴结末站无转移。其中男10 例,女3 例,年龄38～64岁,平均年龄52. 5 岁,原发部位ML 区3 例,L 区10 例。病理分型:高、中分化腺癌3 例, 低分化腺癌9 例,印戒细胞癌1 例。Borrmann Ⅰ型1 例, Ⅱ型7 例, Ⅲ型5 例。13例中11 例为原发病灶直接侵犯胰头或胰颈前上部,胰腺组织与肿瘤粘连成块,其中一例侵犯横结肠系膜;2 例侵及十二指肠及胰头。13 例病例均未发现其它部位脏器及腹膜转移,第3 组淋巴结未见明显转移。8 例行D2 或D3联合部分胰腺组织切除,5 例行D2 或D3 联合PD 手术,其中一例联合横结肠及系膜切除。术后病理9 例胰腺受浸润,其中2 例十二指肠受侵,4 例为炎性细胞浸润。1. 2 　手术方法　　分离至受侵胰腺处后,探察胰腺组织受浸润程度。正常胰腺组织质地松软,与受侵组织易分别。如胰腺仅包膜受侵,或实质受侵0. 5 cm 以内,则在受累胰腺基底旁1 cm 用电刀锐性分离将受侵胰腺与正常胰组织分离,标本切除后行术中冰冻切片检查,了解胰腺切缘是否有癌细胞残留。注意是否损伤主、副胰管。胰腺创面予充分止血,细小胰管予仔细结扎,胰腺创面不做缝合,外涂医用胶。胰旁放置腹腔引流管,术后延长胃肠减压和禁食时间,予H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂和生长抑素,严密观察腹腔引流量。如十二指肠已受侵,或胰腺受侵严重,肿块较固定,或分离受侵胰腺时胰管受损,见明显胰液外渗,行联合PD 手术。2 　结果　　本组病例中无住院死亡病例,无胰瘘病例,13 例患者均治愈出院。8 例行部分胰腺组织切除患者中7 例获随访,随访8 个月至5 年,存活5 年以上者1 例(12. 5 %) ,3年以上者3 例(37. 5 %) ,1 年以上者7 例(87. 5 %) ,5 例联合PD 手术者均获随访,3 例术后分别存活2 年5 个月、2年6 个月、3 年8 个月,2 例术后1 年3 个月,2 年1 个月,随访时存活。两组对比无明显差异。现7 例已死亡,死亡原因:肝转移2 例,肺转移1 例,腹膜转移2 例,腹膜及盆腔转移1 例,局部复发1 例。而我科同期10 例姑息手术病人中,仅2 例存活超过1 年,无存活超过1 年半。3 　讨论　　胰腺是胃癌局部浸润最常见的受累器官[1 ] 。彭淑牖总结胃癌侵犯胰十二指肠区的途径有: ①远端胃后壁癌穿透浆膜,直接侵入胰头; ②胃癌通过腹膜返折处侵及胰腺浆膜下; ③胃远端癌侵及十二指肠,再由肠壁侵及胰腺; ④先发生胰头周围淋巴结转移,再侵入胰头十二指肠[2 ] 。通常对侵犯临近脏器的进展期胃癌根治性切除均要求“整大块”切除,而视局部切削为根治性切除禁忌。我们在术中发现11 例胰头受侵犯患者施行了受侵胰腺局部切除+ 根治性胃大部分切除,均是第①②类胰腺组织受浸润较少病例。Okjiama 等报道进展期胃癌侵犯胰腺,肿瘤与胰腺包膜为纤维粘连的占34. 3 % , 侵犯胰腺包膜的为25 % ,只有21. 9 %及18. 8 %侵犯胰腺实质表面及深部[3 ] ,我们认为对前两类病人施行联合PD 手术术实无必要。Marayama 等亦证实胃的淋巴环流并不进入胰腺实质[4 ] ,切除局部受侵胰腺组织可达到根治效果。余养生等报道对19 例受累胰腺组织连续切片,结果见距肿瘤2 cm 处断缘全部无癌组织残留,1. 5 cm 处1 例,1 cm 处4 例[5 ] 。本组11 例病人胰腺切缘距受侵部位约1 cm ,均行术中冰冻切片检查,8 例胰腺切缘为阴性。2 例显示有癌细胞浸润,1 例切除受浸润胰腺组织后疑副胰管受损,均改行联合PD 手术。我们根据胰腺受累实际情况分别采用两种手术方法,既可避免施行联合PD 手术损伤大,手术时间长,操作困难等风险,也可避免不必要的阴性PD 手术。詹文华报道14 例联合PD 手术患者中有4 例接受了阴性手术,术后病理为炎性细胞浸润[6 ] 。采用受侵胰腺局部切除方法应注意以下几点: (1) 有娴熟的PD 手术技术作为基础,否则一旦术中须改行联合PD 手术即不可收拾。(2) 术中冰冻切片。(3)熟悉胰头部解剖,严格选择病例。　　胰腺组织受损伤易引起胰瘘,胰周感染等严重并发症。本组8 例病人均未出现胰瘘等严重并发症。我们认为只要病例选择得当,术中未损伤主、副胰管,胰腺创面细小胰管仔细结扎,术后充分引流,预防性采取减少胰腺分泌的各种措施,可以避免胰瘘发生。通常胰头部位主、副胰管位置靠近胰腺后方,而肿瘤多侵犯胰头前上部,只要胰腺组织受侵不严重,在此部位切除部分胰腺组织不至引起胰瘘。我们总结在胰头前上部切除1 cm左右厚的胰腺组织一般不会损伤胰管。但此手术方式不适用于胰腺受侵严重,或十二指肠同时受侵病人,亦不适用须依靠联合PD 手术方能清扫已转移淋巴结的病例。对于此类仅限于肿瘤局部浸润病人,只要无远处脏器转移,无腹膜广泛种植,无远处淋巴结特别是No16 组淋巴结转移,身体条件允许,通过手术可以达到根治效果的,我们仍主张行联合PD 手术。此类病人通常是胰头前上部受侵犯,胰腺后部组织与门静脉极少受侵,较易分离,故手术一般无太大困难,但病人胆总管及胰管都无扩张,吻合时须特别注意。术中仍须牢记胃癌根治手术原则,仅切除肿瘤是不够的,彻底清除转移淋巴结,防止术中癌细胞脱落,杀灭腹腔脱落癌细胞都同等重要。参考文献[1 ] 何振平,别平,姜军,等. 胃癌胰十二指肠区转移的外科治疗(附5 例报告) [J ] . 第三军医大学学报,1999 ,21 (6) :453 - 454[2 ] 彭淑牖,许斌. 胃癌周围组织器官受侵犯时的处理思路[J ] . 中国现代手术学杂志,2002 ,6 (2) :89 - 90[ 3 ] Okajama K, Zsozaki H. Splenectomy for t reatment ofgast ric cancer : J apanese experience[J ] . Word J Surg ,1995 ,19 :537 - 540[4 ] Marayama K, Sasako M , Kinoshita T , et al . Pan2creas preserving total gast rectomy for gast ric cancer[J ] . Word J Surg ,1995 ,19 :532 - 536[5 ] 余养生,方公贤,严宏. PT4 联合脏器切除[J ] . 福建医药杂志,2000 ,22 (1) :25 - 27[6 ] 詹文华. 胰十二指肠切除术在进展期胃癌中的应用[J ] . 中国实用外科杂志,2001 ,21 (7) :398 - 399