胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补术后随访分析

作者:汤浩,夏旭霞

【摘要】  目的　总结腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的治疗效果。方法 应用腹腔镜对27例胃十二指肠溃疡急性穿孔的病人行穿孔修补术，分别于术后2、6、12月进行胃镜随访，观察溃疡修复、演变过程。结果 27例腹腔镜下穿孔修补术均成功，无中转开腹和手术并发症及死亡。术后平均（8.41±1.16）d出院。术后行胃镜随访26例溃疡完全愈合，1例因幽门梗阻行胃大部切除术。结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术，创伤小，恢复快，术后并发症少。

【关键词】  胃溃疡 腹腔镜手术 胃镜检查 随访研究

　　Analysis on laparoscopic repair in patients with gastric and duodenal ulcer perforation

　　TANG Hao, XIA Xuxia，XU Yonghong，et al. 　　Department of Minimal  Invasive Surgery, Lishui Centre Hospital, Lishui 323000, Ｃｈｉｎａ

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To summarize the effects of laparoscopic repair of acute gastric and duodenal ulcer perforation. Methods   Twenty seven cases with acute gastric and duodenal ulcer perforation underwent laparoscopic repair. Recovery and changes of ulcer examed by gastroscopy at three-month , 6th month and 12th month were recorded. Results   All patients were successfully operated. There was no complications occurred and no operative mortality. Patients were discharged at（8.41±1.16）days after operation. Ulcer in 26 patients were complete agglutination. Only 1 case underwent subtotal gastrectomy because of pyloric obstruction. Conclusions   La- paroscopic repair for gastric and duodenal ulcer perforation helps  patients recover quickly and is with less complications.

　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  gastric ulcer;　laparoscopy;　gastroscopy;　follow-up

　　近年来随着对幽门螺旋杆菌（helicobacter  pylori ,HP）感染的深入研究及腹腔镜手术技术的广泛应用，胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜下修补的优势也逐步体现出来。为了研究胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜修补术后溃疡穿孔复发率和需行胃大部切除的比例，本次研究对27例消化性溃疡穿孔的病人行腹腔镜穿孔修补术，术后给予胃镜随访分析。现将结果报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　

　　在2005年10月至2007年10月间选择丽水市中心医院27例胃十二指肠溃疡穿孔发病均在48h之内，年龄在55岁以下的患者。其中男性17例，女性10例，年龄28～51岁，平均（40.12±5.24）岁。入院前有溃疡病史3例，有不规则服用抗溃疡药物。穿孔至就诊2～48h，平均（11.23±3.76）h。均以突发性中上腹疼痛为首发症状。

　　1.2　手术与治疗方法　

　　腹腔镜采用4孔法，探明穿孔部位后，用活检钳取穿孔周围少许组织送常规病理。镜下用3－0可吸收线自穿孔两侧向中心全层间断缝合2～3针，用带蒂大网膜覆盖，再用OB胶固定于穿孔处。清理腹腔渗液及食物残渣。于近穿孔处置引流管，引出腹壁。术后预防感染、制酸等常规治疗。出院后正规服用抗溃疡及抗HP药物治疗，奥美拉唑片40mg 一日二次，硫糖铝混悬液10ml 一日二次，共8周，阿莫西林胶囊500mg 一日3次，克拉霉素片500mg 一日二次，共2周。分别于术后2、6、12月行胃镜检查。

　　2　结果

　　术中发现胃窦穿孔8例、幽门管穿孔6例、十二指肠球部穿孔13例。穿孔直径≤5mm的患者15例、6～10mm的患者4例、穿孔直径≥11mm的患者2例。手术时间平均（37.23±6.34）min。术后4～6d开始进食，平均（5.02±0.64）h。术后7～11d出院，平均（8.11±0.74）d。术后无再穿孔、腹腔脓肿、感染性休克、肺部感染等并发症。

术后第2个月胃镜检查结果：

　　10例为白色瘢痕期（S2期），穿孔部位表面平坦或有浅小凹陷黏膜皱壁向该处集中，颜色与正常相似，局部略苍白，未见其他溃疡。HP（－）；溃疡愈合。

　　17例溃疡未愈合，其中3例为红色瘢痕期（S1期），溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色；9例为愈合期(H期)，溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，黏膜皱壁向溃疡集中，表面有白苔，无出血；5例为活动期(A2期)，溃疡面苔厚而清洁，周围黏膜肿胀消失，开始出现向溃疡集中的黏膜皱襞, 无出血。其中1例幽门相对狭窄，有少量胃储留；HP（＋）6例；胃镜病理均无恶性肿瘤细胞，表面有坏死组织，黏膜下炎性细胞侵润。以上17例仍须巩固治疗并继续胃镜随访。口服奥美拉唑片、硫糖铝混悬液2月。其中HP（＋）的6例患者再次给予抗HP治疗。改用阿莫西林500mg 每日3次，替硝唑片500mg 每日2次，共2周。

　　术后6个月胃镜检查结果：

　　11例为白色瘢痕期（S2期），HP（－）。溃疡已完全愈合。

　　6例溃疡为愈合期(H期)。其中1例伴有幽门不全梗阻及胃储留，比较3月前无改善，遂行胃大部切除术。其余5例继续胃镜随访并用相同的药物抗溃疡巩固治疗2月。HP（＋）的2例病人，给予相同的药物抗HP治疗2周。

　　术后12月胃镜检查结果：5例溃疡全部愈合 ，HP（－）。

　　经过1年随访术后溃疡复发率为0，需行胃大部切除的比例为3.70%(1/27)。

　　3　讨论 　　关于胃十二指肠溃疡穿孔的术式选择，单纯修补是最常用的方法。需行胃大部切除的比例逐年减少[1]。出现溃疡穿孔的病人多数是因为发病前未发现有溃疡病史及未正规服用过抗溃疡及抗HP药物等原因。本次研究结果提示将胃十二指肠溃疡穿孔的病人常规给予穿孔修补，再给予正规抗溃疡及抗HP药物治疗，绝大多数病人均可以痊愈。腹腔镜下溃疡穿孔修补可以是首选的方法之一。由于腹腔镜为微创手术，损伤小，避免了腹壁感染、伤口裂开、禁食时间长等开腹手术的缺点。随着腹腔镜手术的广泛应用，其在胃十二指肠穿孔修补中的应用已符合经典手术的要求[2]。而且手术操作也不复杂。对于穿孔部位组织松脆不易缝合的病例可以体内材料如大网膜、肝圆韧带粘和修补，也有报道直接用明胶海绵填塞粘合的方法[3，4]。

　　胃镜在胃十二指肠溃疡修补术后随访，可明确溃疡在修补术后的存在情况，可进行直视下活检，进行病理判断溃疡的良恶性病变，幽门螺旋杆菌的检测,与其他检查方法相比更具有特异性[5]。术后定期检查有助于为溃疡恶变、胃癌或顽固性溃疡药物治疗效果不明显的患者提供确切的手术指征。 　　　　腹腔镜穿孔修补术可以作为胃十二指肠溃疡穿孔的常规手术之一，术后给予胃镜随访，直至溃疡愈合。不失为一种安全有效的治疗方案。关于手术适应证目前无统一标准。有文献报道认为，对于40 岁以上患者、溃疡大、穿孔大者，最好行胃大部切除术同时术中快速冰冻切片，以免发生胃癌的漏诊[6]。本次研究的经验是所有病人均在术中常规给予快速病理检查。而年龄55岁以上，穿孔时间48h以上的病例，考虑到手术的难度及肿瘤穿孔的机率较高，是否作为禁忌证或相对禁忌证仍需通过进一步循证医学的研究。

【参考文献】  　　１ 秦新裕, 宋陆军, 程健, 等. 胃十二指肠溃疡流行病学新特点[J]. 中国实用外科杂志, 1999, 19 (1) :50－52.

　　2 吴在德. 外科学[M]. 第5 版, 北京:人民卫生出版社, 2001. 486－487.

　　3 张国如, 周新如, 邹建生. 腹腔镜下用ZT 胶修补十二指肠穿孔临床应用[J]. 江西医药, 2006, 41 (1)：27－28.

　　4 陈晓辉, 邱颂德. 带蒂肝圆韧带修补胃、十二指肠溃疡穿孔疗效观察[J]. 中国医药, 2006, 1(9).522－553.

　　5 许国铭, 李石. 现代消化病学[M]. 北京:人民军医出版社,1999. 726－727.

6 田林烽, 何引东, 陈红卫. 腹腔镜下胃、十二直肠穿孔修补术68 例临床观察[J]. 全科医学临床与教育, 2007, 5(1)：77－78.