射频消融术后胆管损伤的病理学研究

射频消融术后胆管损伤的病理学研究作者：刘念洲 马宽生 高峻 丁钧 郭丽萍 欧霞 王曙光 董家鸿　    作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院     【摘要】  目的 观察射频消融(radiofrequency ablation，RFA)犬肝内大胆管旁的病理学改变。方法 健康成年杂种犬20只，随机分4组。RFA射频针统一张开20 mm，射频治疗时，能量由小到大序贯使用，开始能量为5 W，以后每1 min升高5 W，最高可达95 W的情况下，距肝内大胆管旁不同距离(1.0～2.9 mm、3.0～4.9 mm、5.0～7.9 mm、8.0～10.0 mm)行RFA，术后观察相关胆管的病理学改变。结果 在肝内大胆管旁行RFA，当距离为1.0～2.9 mm时，整个胆管壁全层均坏死或部分全层坏死；距离为3.0～4.9 mm时，部分胆管壁全层坏死和胆管上皮细胞空泡样改变；当距离为5.0～10.0 mm时，胆管上皮细胞胆管空泡样改变或正常。结论 RFA位于肝内大胆管旁时，距离≥5.0 mm时胆管上皮细胞改变损伤是轻微的、可逆的，而距离<5.0 mm时胆管损伤是较严重的、不可逆的。     【关键词】  胆管损伤 射频消融     Pathologic study of biliary tract injury following radiofrequency ablation  LIU Nianzhou， MA Kuansheng, GAO Jun, DING Jun, GUO Liping, OU Xia, WANG Shuguang, DONG Jiahong. Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China    【Abstract】  Objective  To observe the pathologic changes of biliary tract injury nearby major intrahepatic ducts in dogs after radiofrequency ablation (RFA). Methods  Twenty healthy adult hybrid dogs were randomly divided into four groups and treated with RFA that was performed at different distances (1.0-2.9 mm, 3.0-4.9 mm, 5.0-0.79 mm and 8.0-10.0 mm) from nearby major intrahepatic ducts, with 2 cm of needles opening and gradual increase of the power of RFA machine from 5 watt to 95 watt (5 watt increase per minute). After that, the pathologic changes were observed. Results  During the course of RFA treating nearby major intrahepatic ducts, there was seen necrosis of fullthickness or partial bile duct wall was seen at distance of 1.0-2.9 mm, fullthickness necrosis of partial bile duct wall and vacuolus change of biliary duct epithelium at distance of 3.0-4.9 mm and vacuolus change or normal of biliary duct epithelium at distance of 5.0-10.0 mm. Conclusions  RFA treating nearby major intrahepatic ducts at distance over 5.0 mm may cause slight and reversible changes of biliary duct epithelium but that at distance less than 5.0 mm can result in serious and irreversible injury of the biliary duct wall.    【Key words】  Biliary duct injury; Radiofrequency ablation    射频消融(radiofrequency ablation，RFA)是近年发展起来的介入治疗手段。射频波进入肝脏后通过激发分子振荡转化成热能，当温度>60 ℃可使细胞死亡。临床应用这一原理治疗肝癌已取得相当疗效，特别是对小肝癌的治疗，目前在国内外广泛开展［1-3］。对于肝内大胆管旁肝肿瘤RFA治疗时， 可造成胆漏、 胆汁性腹膜炎、 胆管出血、胆管炎、胆管狭窄等胆道并发症， 但该问题的防治尚未引起足够重视［4-5］。本课题通过对犬肝门部胆管旁行RFA的实验观察，了解RFA距肝内大胆管不同距离的胆管病理学改变。1  材料与方法    1.1  材料    健康成年杂种犬20只，第三军医大学实验动物所提供和饲养，体重(12±2)kg，雌性12只，雄性8只，随机分为4组，每组5只；射频治疗仪为绵阳立德公司LDRF120S多极射频消融仪，功率0～95 W，频率50 kHz；引导及动态观察采用美国GE公司产VOLUSON 730PRO型彩色超声诊断仪；速眠新注射液由军事医学科学院军事兽医研究所生产；盐酸氯胺酮注射液由江苏恒瑞医药股份有限公司生产。    1.2  方法    1.2.1  实验动物    普通健康成年杂种犬，体重(12±2)kg，雌性12只，雄性8只，随机分为4组，每组5只。    1.2.2  射频消融治疗    速眠新注射液＋盐酸氯胺酮注射液(3 ml∶8 ml配比)肌肉注射(0.1～0.2 ml/kg)或静脉滴注麻醉(0.2～0.3 ml·kg-1·h-1)。去除胸腹毛，在彩超引导下将射频治疗针插入肝脏组织，并将射频针统一张开直径为(20.0±0.3)mm，使张开的射频针最大伞状针尖部距观测的相关胆管［犬左肝管延伸至左肝第3、4叶内肝门部的胆管，直径(3.0±0.5)mm］间距控制在1.0～10mm。Ⅰ组：距离胆管1.0～2.9 mm；Ⅱ组：距离胆管3.0～4.9 mm；Ⅲ组：距离胆管5.0～7.9 mm；Ⅳ组：距离胆管8.0～10.0 mm。射频治疗时，输出功率由小到大，开始为5 W，以后每1 min升高5 W，最高可达95 W。术后14 d处死犬。    1.2.3  组织学观察指标    ①肉眼观察；②光镜检查：每只犬处死前均剖腹切取射频治疗区标本(包括所观测的相应胆管)，置于100 ml/L甲醛固定、石蜡包埋、切片、HE染色后光镜下观察其病理学变化。    1.3  统计学处理    运用SPSS.10.0统计软件行χ2检验分析，P<0.05表示差异有统计学意义。2  结果    2.1  肉眼观察    Ⅰ组标本可见胆管壁完全坏死，破损，胆漏形成(见图1)；Ⅱ组标本可见胆管壁增厚，周围有炎性增生的纤维组织包裹(见图2)；Ⅳ组标本可见胆管壁光滑，周围未见纤维组织增生，呈正常胆管表现(见图3)。    2.2  组织病理学检查(光镜下)    Ⅰ组病理标本均受到严重损伤(见图4)，胆管上皮细胞和上皮下腺体均完全损毁，无法辨认上皮细胞的组织结构，依稀可见浓缩的腺体细胞胞核排列呈环状，胆管壁纤维细胞增生，纤维化，大量中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞等炎性细胞浸润明显；Ⅱ组部分标本的胆管损伤(见图5)，部分胆管壁全层坏死，上皮细胞坏死脱落，上皮下腺体细胞肿胀，但结构依稀正常，胆管上皮细胞胞质内可呈空泡样改变；Ⅲ组多数标本胆管上皮细胞胞质内空泡样改变(见图6)；Ⅳ组相关胆管上皮细胞未见明显变化(见图7)。各组胆管病理改变对比均有显著性差异(见表1)。表1  各组胆管病理改变情况3  讨论    肝脏中除了肝实质细胞，还有分布广泛的Glisson系统，包括血管和胆道系统，在肝脏结构组织中进行射频消融可能会对其产生影响。关于射频热效应和肝内正常结构的相互影响有许多报道［6-7］。    射频消融对肝内大血管不会产生明显影响，因为大血管内血流丰富，带走热量，避免了热原性沉积引起的血栓形成。射频消融同样也会影响胆管系统，与含高流量血液的肝内血管相比，胆管系统内胆汁流量小，流速缓慢，不会出现像肝内血管所具有的热沉降效应，当病灶距胆囊及肝门部大胆管较近或不慎穿刺针接近时，可以直接损伤胆囊及肝门部胆管，导致胆管损伤，包括胆管完整性破坏，引起胆漏或胆瘘，或胆管狭窄。在肝内的病灶周围有Glisson系统，RFA治疗时，中小胆管可能破裂［8］，如近端有狭窄或引流不畅，可能导致胆汁积聚在肝内，形成胆汁瘤；或经针道流向腹腔形成胆汁性腹膜炎，或经穿刺处皮肤流出 ，形成胆瘘；或与系统内血管相通，形成胆血症或胆管出血；也有可能经穿刺道与胸腔相通，形成胸腔内胆漏［9］。由此可见胆管旁射频消融存在很大风险。但目前国内外对于肝内大胆管旁行RFA后并发症发生的病理学基础研究尚未见报道。    本实验结果显示：Ⅰ组60%实验动物死亡，胆管病理损毁严重，胆管全层细胞凝固性坏死和组织结构破坏消失、纤维化；Ⅱ组胆管上皮细胞和胆管上皮下腺体在病理学检查中(80%)出现损伤，其中(50%)部分胆管壁全层坏死；Ⅲ组(60%)标本部分胆管上皮细胞空泡样改变；Ⅳ组(100%)胆管上皮细胞和胆管上皮下腺体在病理学检查中未见改变。    由此可见，RFA位于肝内大胆管旁时，距离>5.0 mm时胆管细胞改变损伤是轻微的、可逆的，而<5.0 mm时胆管损伤是较严重的、不可逆的。【参考文献】［1］ 张军,杨祖奎.肝癌的射频消融治疗［J］.中华肝脏病杂志2003,12(11):760-762.［2］ 童晓明,魏元明,陈敏华,等.超声引导射频消融治疗肝脏肿瘤［J］.中华消化杂志,2001,3(21):174-175.［3］ 平定,苗毅.肝脏肿瘤射频原位灭活的研究进展［J］.肝胆外科杂志,2003,11(3):235-237.［4］ 马宽生,丁钧,陈敏,等.射频消融治疗肝肿瘤中的胆管并发症问题［J］.中国微创外科杂志,2005,5(2):97-98.［5］ Stippel D L, Tox U, Gossmann A, et al. 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