急腹症误诊为急性阑尾炎34例临床分析
发表时间：2010-02-27 浏览次数：570次
作者：王灵现，师关粉 作者单位：汝阳县内埠卫生院，河南汝阳 471200
【摘要】 目的 探讨急腹症误诊为急性阑尾炎的原因。方法 对我院14年来急腹症误诊为急性阑尾炎34例病人的临床资料进行分析。结果 34例误诊病例中，外科12例，妇科22例，手术治疗19例，内科保守治疗15例。结论 急腹症与急性阑尾炎临床表现相似，只要细致诊断，可以避免误诊。
【关键词】 急腹症；误诊；急性阑尾炎；原因分析
临床上典型的急性阑尾炎诊断并不困难,但不典型的阑尾炎，老年人、小儿、妊娠期妇女则时有误诊[1]。我院自1996～2008年收住急性阑尾炎患者1 086例，其中确诊为急性阑尾炎者1 052例，误诊为急性阑尾炎者34例，误诊率为3.1%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例急腹症误诊为急性阑尾炎病例，男10例，女24例，年龄16～75岁，平均45岁，其中外科疾病12例，误诊率1.1%；妇科疾病22例，误诊率2.0%。临床表现：本组病例中均有右下腹疼痛及压痛，均无转移性右下腹痛史。伴有肌紧张及反跳痛28例，有恶心21例，呕吐10例，缓慢起病8例，腹泻8例，发热5例，停经史3例。检查：入院体温36.2～37.5℃，血压均正常。WBC（7.5～10.5）×109/L，N 0.62～0.80，Hb 80～100 g/L 6例。慢性阑尾炎病史3例，慢性胃病史2例。
1.2 误诊疾病
本组34例误诊疾病中，右侧输尿管结石5例，急性胆囊炎4例，急性胰腺炎2例，胃十二指肠穿孔1例，右侧宫外孕破裂出血8例，右侧卵巢囊肿蒂扭转6例，右侧卵巢黄体破裂4例，急性盆腔炎4例。
1.3 治疗方法
本组34例误诊病例中，手术治疗19例，非手术治疗15例。
2 结果
34例病例中19例经手术治疗，其中胃穿孔修补1例，胆囊摘除术2例，右侧输卵管切除术8例，右侧卵巢囊肿摘除术6例，右侧卵巢黄体切除术2例；15例经非手术治疗。全部病人经积极治疗，均痊愈出院。
3 讨论
3.1 误诊为外科疾病
某些外科急症与急性阑尾炎有相似的临床表现，如起病急、腹痛、胃肠道症状、右下腹压痛、反跳痛等，易造成误诊。误诊原因往往是对疾病重视不够，主观臆断，只注重局部体征或1～2项检查结果或凭经验不做检查，就匆忙手术。本组1例年轻医师接诊的右下腹痛病人，检查麦氏点有压痛，恶心、呕吐，就匆忙行术前准备，后做B超、尿常规检查，诊断为右侧输尿管结石。右侧泌尿系结石疼痛为绞榨样并阵发性加剧，常伴有后腰部疼痛并向会阴部放射，B超及尿常规可协助诊断。急性胆囊炎多有胃病史，疼痛从上腹开始且较剧烈，并向右下腹放射，而非转移性右下腹痛，再者急性胆囊炎多高脂肪餐后，疼痛以右上腹为主，墨菲氏征阳性，本组病例有2例急性胆囊炎合并息肉、结石进行手术治疗。胃十二指肠穿孔亦多有慢性胃病史，其疼痛特点为突然刀割样迅速波及全腹。查体：板状腹、腹膜刺激征阳性，白细胞计数轻度升高，早期可有低热，叩诊肝浊音界缩小或消失。听诊肠鸣音消失，腹透发现膈下游离气体和腹穿可明确诊断，是可与急性阑尾炎相区别的，本组误诊1例因穿孔小又闭合，未发现膈下游离气体，在住院观察复查时，又发现膈下游离气体，结合病史，腹穿，才确诊，行手术治疗。急性胰腺炎是临床常见急腹症，其临床表现主要是上腹部持续性疼痛，恶心、呕吐、腹胀，血淀粉酶升高，病理类型为急性水肿性胰腺炎，预后良好，仅需内科保守治疗，本组2例属于此类型。
3.2 误诊为妇科疾病
误诊原因往往是对妇科疾病认识不足，重视不够，缺乏相应检查，对起病的急缓、腹痛的性质和变化以及伴随症状未做细致分析。如右侧宫外孕破裂出血，其90%以上位于输卵管壶腹部，可出现腹腔急性出血诱发右下腹剧痛，腹膜刺激症，易误诊为阑尾炎，但追问病史，大多有至少6周以上的停经史或者延期的阴道少量出血，常伴面色苍白，脉快而弱。重则血压下降，血尿妊娠试验阳性。本组误诊8例，2例为在校女大学生，忽视了婚前性生活史；4例腹痛伴阴道少量出血，误为经期；2例离婚独身，隐瞒病情，而误诊为急性阑尾炎。总之凡有停经史，下腹痛和阴道少量出血3个特征就应考虑急性宫外孕破裂[2]。这提示我们工作中必须详细询问病史，密切观察病情变化，及时内诊检查，结合B超、血尿妊娠试验，阴道后穹窿穿刺，以防误诊误治。卵巢囊肿蒂扭转发生率为10%，好发于中等大小，蒂长的囊肿，典型症状是突发性右下腹痛并阵发加剧，早期体温、白细胞无变化，当扭转时间过长，囊肿坏死，合并感染时体温、白细胞可增加。本组误诊6例病人，病人均无感觉下腹肿块。原因是医生一意孤行，缺乏相应检查。可见外科医生在诊断阑尾炎时，特别是女性病人应常规盆腔B超检查。急性盆腔炎多为已婚妇女，腹痛开始即为下腹痛，无转移性右下腹痛，常伴白带增多或脓性白带，部分患者有经期同房史。右侧卵巢黄体破裂需与急性阑尾炎相鉴别，该病多为未婚女性，在月经周期中突发腹痛，开始较重，以后逐渐减轻，多不伴恶心、呕吐，体检时压痛范围较广，除右下腹外同时左下腹亦有压痛，与急性阑尾炎右下腹固定点有区别。大多数卵巢黄体破裂出血为中等量，常可自行停止。本组误诊4例，其中2例出现明显休克表现，其误诊原因为未重视该病与月经关系，缺乏鉴别血腹症与细菌性腹膜炎经验，此时经妇科会诊、B超检查、腹腔、阴道后穹窿穿刺，方可确诊。
综上所述，对于急腹症的诊断，为减少误诊要做到详细询问病史，全面细致体格检查，以及必要的B超、血尿常规检查。要做到勤思考拓宽思路，这就要求外科医师不但要熟练掌握易误诊为急性阑尾炎的急腹症的临床特点，还要掌握典型的和非典型的急性阑尾炎的临床特点，这样才能在临床工作中提高诊断率，减少误诊。同时对减少医患纠纷，构建和谐医患关系，也有积极作用。
【参考文献】 [1] 韩积义．腹部外科诊断和鉴别诊断[M]．北京：人民卫生出版社，1984：209-212．
[2] 裘法祖．注意女性腹部外科疾病的诊治[J]．中国实用外科杂志，1993，8：451．
