重症急性胰腺炎的治疗与预后临床分析

重症急性胰腺炎的治疗与预后临床分析作者：杨俊涛 王仁云 刘宏鸣 顾红光 金世龙     【摘要】目的 探讨重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的治疗方法与预后的关系。方法 回顾性分析收治的164例SAP的临床特征、治疗方法、并发症、病死率等资料。结果 非手术治疗54例;手术治疗110例，其中早期手术69例，延期手术41例。早期手术的并发症发生率和病死率分别为81.2%和30.4%，明显高于非手术及延期手术治疗患者。结论 SAP治疗方法是影响疗效的重要因素，早期采用非手术为主的综合治疗能有效降低并发症发生率和病死率，但对有早期手术或延期手术指征的患者，应及时手术治疗。     【关键词】 重症急性胰腺炎; 并发症; 预后    Therapy and prognosis of severe acute pancreatitisYang Juntao， Wang Renyun， Liu Hongming， Gu Hongguang， Jin Shilong. Department of Hepatobiliary Surgery， Daping Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400042， China【Abstract】 ObjectiveTo investigate the relationship between therapeutic methods and effective-ness in patients with severe acute pancreatitis （SAP）. MethodsThe clinical data of 164 cases of SAP， including clinical features， therapeutic methods， complications and mortality rate， were analyzed retro-spectively. Results54 cases received conservative treatment. 110 cases underwent surgical treatment， including early operation in 69 cases， delayed operation in 41 cases. The incidence of complications and the mortality in early operation patients was 81.2% and 30.4%， which was significantly different from that in patients undergoing conservative treatment and delayed-operation. ConclusionsThe therapeutic strategy is an important factor influencing the prognosis of SAP. Conservative treatment of SAP in the early stage can effectively decrease the incidence of complications and the mortality. If there is a specific indication， early or delayed operation should be performed.     【Key words】severe acute pancreatitis; complication; prognosis    重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，临床表现凶险， 病情复杂，并发症多，预后较差，病死率可达20%～30%［1］。目前，国内外对SAP诊断的认识已基本一致，但在病情评估、治疗方法，尤其是手术指征、时机及方式的选择上仍存有较多争议。现将本院1985年1月至2005年6月收治的164例SAP进行回顾性总结，分析讨论SAP的治疗方法与预后的关系。1 资料和方法     1.1 一般资料男75例，女89例，年龄15～83岁，平均年龄49.2岁，其中40～65岁占72.7%。临床表现:突发性上腹（或全腹）剧痛、腹胀、恶心、呕吐及明显腹作者单位: 400042 重庆，第三军医大学大坪医院肝胆外科膜刺激征，血、尿淀粉酶>500 U/L。本组病例临床表现、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和/或手术探查结果，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准［2］。病因:胆源性107例（65.2%），酒精性26例（15.9%），其他原因31例（18.9%）。     1.2 治疗方法     1.2.1手术治疗共110例，包括:（1）早期手术69例，指发病后7 d内采取手术治疗者，多为1995年前的病例。手术方式以胰腺包膜切开减压、胰腺坏死组织清除、胰周和腹腔冲洗引流、胃和空肠造瘘、胆囊切除、胆道减压引流术等为主。（2）延期手术41例，指发病7 d以上，度过急性反应期以后实施手术者。手术方式为胰腺坏死组织清除、胰腺周围脓肿切开引流、胆囊切除、假性胰腺囊肿引流术等。    1.2.2 非手术治疗 行非手术综合治疗54例，其中8例于SAP痊愈后行择期胆道手术，5例入院时即有休克、肺功能损害、肾功能衰竭，经抢救无效于当天死亡亦归入此组。主要治疗措施:（1）密切观察全身情况及腹部体征，尤其严密监测心、肺、肾等重要器官的功能， 及早发现和治疗其功能障碍;（2）积极抗休克， 纠正水、电解质平衡紊乱及酸碱失衡;（3）抑制或减少胰腺分泌，如禁食、胃肠减压，应用制酸药及生长抑素等;（4）防止胰腺感染，选用能通过血胰屏障的抗生素;（5）早期采用多种治疗措施促进胃肠道功能的恢复;（6）肠外营养或肠内营养支持。     1.3统计学处理使用SPSS10.0软件进行统计分析，率的比较用χ2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。2 结果     2.1不同治疗方式的SAP病死率的比较本组164例，总治愈率79.3%（130/164），总病死率20.7%（34/164），在不同治疗方式中，非手术治疗和手术治疗的病死率分别为14.8%（8/54）和23.6%（26/110），差异无统计学意义。但其中早期手术者病死率最高，与延期手术和非手术治疗比较，差异有统计学意义（ P <0.05），见表1。将患者按年限划分为两个治疗阶段，1995年以前为第一阶段（1985年1月至1994年12月），1995年以后为第二阶段（1995年1月至2005年6月）。第一阶段和第二阶段的病死率分别为 27.6% （21/76）和14.8% （13/88），差异有统计学意义（ P < 0.05），见表2。表1 不同治疗方式的SAP病死率的比较治疗方式 例数病死例数病死率（%）非手术治疗54814.8a 手术治疗早期手术692130.4 延期手术41512.2aa: P <0.05，与早期手术比较。表2 不同阶段不同治疗方式的SAP病死率的比较第一阶段第二阶段治疗方式 例数病死率（%）例数病死率（%）非手术治疗133 （23.1）415 （12.2）手术治疗早期手术5116 （31.4）185 （27.8） 延期手术122 （16.7）293 （10.3）合计 7621 （27.6）a 8813 （14.8）a: P <0.05，与第二阶段比较。     2.2 不同治疗方式的SAP并发症发生率的比较本组94例患者（57.3%）发生各种并发症，其中有1种并发症7例，合并2种并发症48例，3种及以上并发症39例，主要包括急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、胰性脑病、休克、全身性感染、肾功能不全、胰腺脓肿、上消化道出血等。非手术治疗者和手术治疗者的并发症发生率分别为38.9%（21/54）和66.4%（73/110），其中早期手术的并发症发生率最高，与延期手术及非手术比较，差异有统计学意义（ P <0.01），见表3。表3 不同治疗方式的SAP并发症发生率的比较治疗方式 例数并发症例数并发症发生率（%）非手术治疗542138.9a 手术治疗早期手术695681.2 延期手术411741.5aa: P <0.01，与早期手术比较。2.3 SAP术后并发症、再手术率的比较110例手术患者术后出现并发症46例，早期手术者36例，延期手术者8例，包括切口感染裂开15例、胰瘘6例、肠瘘7例、腹腔残余脓肿12例、腹腔出血6例，其中合并腹腔残余脓肿和腹腔出血1例，合并切口裂开和肠瘘1例（表4）。早期手术者术后并发症发生率和再手术率明显高于延期手术者（ P <0.01），见表5。表4 SAP术后并发症发生情况的比较术后并发症（%）治疗方式 例数切口 感染裂开肠瘘胰瘘腹腔 残余脓肿 腹腔出血 早期手术6911 （15.9） 6 （8.7） 5 （7.2） 10 （14.5） 5 （7.2）延期手术414 （9.8） 1 （2.4） 1 （2.4） 2 （4.9） 1 （2.4）表5 SAP手术患者治疗情况的比较治疗方式例数术后并发症 发生率（%）再手术 （例次/人）再手术率 （%） 早期手术6952.242/3550.7延期手术4119.5a 7/614.6aa: P <0.01，与早期手术比较。3 讨论     在20世纪80年代，对于SAP的治疗，多数学者主张早期手术，且手术范围不断扩大，认为早期手术通过清除酶性腹水，减轻对胰外器官的损害，改善胰腺微循环，防止胰腺进一步坏死。然而，实践证明，早期手术并不能阻止胰腺炎的病理进程，反而因手术创伤加重应激反应，损害机体的免疫能力，增加感染的机会，以致造成较高的并发症和病死率。20世纪90年代初以来，随着对SAP病理生理变化认识的进一步加深，越来越多的学者对SAP采取非手术或延期手术治疗，结果发现其并发症发生率和病死率明显下降［3］。本组资料显示，非手术治疗者和手术治疗者的并发症发生率分别为38.9%和66.4%，手术治疗者的并发症发生率明显高于非手术者（ P <0.01），而早期手术的并发症发生率高达81.2%，其高发生率与早期手术者的术后并发症较延期手术者明显增多有关。文献［4］显示，SAP采取早期手术治疗，其病死率高达38.7%～47.8%，采取延期手术和非手术治疗，病死率可降至11.1%～17.0%。我们将本组病例按年限划分为两个治疗阶段，并对其病死率进行比较。第一阶段的患者多以手术治疗方式为主，尤其采取早期手术较多，而第二阶段的延期手术和非手术治疗较多。结果发现第二阶段非手术治疗者，以及早期手术和延期手术者的病死率均有下降趋势，第一和第二阶段总的病死率分别为27.6%和14.8%，差异有统计学意义（ P <0.05）。分析原因认为:（1）急性反应期多有内环境紊乱、低血容量休克及多器官功能损害，如果加上手术创伤及麻醉的打击，可能使全身情况进一步恶化;（2）手术增加了局部和全身感染的机会，而感染则是SAP死亡的主要原因之一;（3）随着对器官功能监护水平的提高，高效抗菌药物和生长抑素的应用以及营养支持，采用非手术治疗为主的综合治疗措施，可使大多数患者安全度过急性反应期［5］。本组资料还显示，虽然手术治疗和非手术治疗者之间病死率无统计学意义，但早期手术者病死率明显高于延期手术和非手术治疗者，表明采用非手术治疗为主的综合治疗措施，可使大多数患者安全度过急性反应期。若部分患者在急性反应期后发生胰腺和胰周组织坏死继发感染，形成胰周脓肿，再行延期手术，则可增强手术的安全性，减少术后并发症，提高手术疗效。由于SAP病情复杂，胰外损害严重，胰腺组织坏死呈渐进性，与正常组织界限不清，从引流胰周渗液和酶性腹水、清除胰腺坏死组织的目的来看， 早期手术既不能阻止胰腺坏死的进程，也不可能彻底清除坏死组织。随着病情的发展，继续坏死的胰腺和胰周组织容易堵塞引流管，使其引流不畅，并增加了腹腔感染的机会。本组资料中，早期手术者术后如切口感染裂开、肠瘘、腹膜后残余脓肿、腹腔出血等并发症发生率明显高于延期手术者（ P <0.01），导致了早期手术者再手术率的升高。本组有3例早期手术者手术次数分别达到5次，最终均因肠瘘、腹膜后广泛感染并腐蚀血管致大出血而死亡。因此，SAP早期手术弊多利少，应尽量采取延期手术，因中后期胰腺和胰周组织坏死已相对稳定，感染多趋于局限，此时手术的并发症较少，再手术率和病死率低。总之，SAP的治疗效果迄今不够理想，在治疗方法上仍存在较多的争议。就治疗效果而言，手术与非手术治疗对SAP同等重要，手术选择恰当可以降低病死率，相反选择不当还可能增加病死率。至于选择何种方法，主要依据不同患者的具体情况决定。我们认为，SAP在休克基本纠正及血压稳定的情况下，凡具备以下临床表现者应及早手术治疗:（1）凶猛的SAP并腹胀及大量腹水;（2）胆源性胰腺炎并胆道梗阻或化脓性胆囊炎;（3）合并腹腔感染中毒症状重，经非手术治疗无明显改善;（4）不能排除脏器破裂穿孔者。对有上述指征者应及早手术，不应拖延等待，以免失去治疗时机。参考文献    ［1］Appelros S， Lindgren S， Borgstrom A. Short and long term outcome of severe acute pancreatitis［J］. Eur J Surg，2001，167（4）:281-286.   ［2］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）［J］.中华外科杂志，1997，35（12）:773-775.   ［3］ 杨兴无，赵尚达，杨春明.急性坏死性胰腺炎的手术时机与预后的关系［J］.中华普通外科杂志，2000，15（12）:724-725.   ［4］金筱泰，邵卫中，袁祖荣，等.25年381例重症急性胰腺炎治疗经验［J］.肝胆胰外科杂志，1999，11（2）:63-65.   ［5］ 冯超，汤恢焕，陈子华，等.217例重症急性胰腺炎的治疗［J］.中国普通外科杂志，2005，14（5）:334-336.