射频消融治疗不能切除的胰体尾癌

射频消融治疗不能切除的胰体尾癌作者：包善华 谢敏 张炜炜 周铁 孔文涛 邵宁一     【摘要】  目的   评估射频消融治疗不能切除的胰体尾癌的临床价值。  方法   对手术不能切除的  10例胰体尾癌行术中射频热疗，观察并发症、近期疗效及生存情况。  结果   部分病例活检病理学报告  为凝固坏死改变，术后CT为高密度改变，B超为高回声改变。所有病例均未并发胰瘘，术后腹痛明显缓  解，术前8例CA19-9增高的患者术后明显下降。平均随访15个月，2例死亡，8例带瘤健康存活，生存  质量尚可。  结论   RFA治疗不能切除的胰体尾肿瘤是安全的。    【关键词】   胰腺肿瘤; 胰体尾癌; 射频消融    Radiofrequency ablation for the treatment of unresectable carcinoma of the body and tail of the pancreas   Bao Shanhua， Xie Min， Zhang Weiwei， Zhou Tie， Kong Wentao， Shao Ningyi. Department of Surgery， Affiliated Gulou Hospital， Nanjing University， NanJing 210008， China    【Abstract】 Objective  To evaluate the clinical value of radiofrequency ablation （RFA） in treating   unresectable carcinoma of the body and tail of the pancreas. Methods  Intraoperative RFA was performed   in 10 patients with unresectable carcinoma of the body and tail of the pancreas， and the complications，   short-term curative effect and patients' survival were observed. Results  Coagulative necrosis was ob-  served in HE stained slices of RFA lesions in a few cases. The CT scanning after ablation showed hyper-  density region， and the ultrasonic image revealed high echo region. Epigastric pain was relieved in all pa-  tients after operation， and there was no occurrence of pancreatic fistula. The preoperative high serum lev-  els of CA19-9 in 8 cases reduced markedly. Median duration of follow-up was 15 months. 2 patients died   and the other 8 survived. Conclusions  RFA is effective and safe for the treatment of unresectable carci-  noma of the body and tail of the pancreas.      【Key words】  pancreatitis tumor; carcinoma of the body and tail of the pancreas; radiofrequency ablation     射频间质热疗在不能手术切除的肝肿瘤治疗  方面已取得了明显的疗效。胰腺癌的发病率逐年  上升，国内为1/10 000，胰体尾癌占胰腺癌的1/4，  其位置隐蔽，不易早期发现，转移早，恶性程度高，  大多数患者在确诊时已属晚期，手术切除率仅  10%左右。对于手术不能切除的胰体尾癌患者，目  前采用的放疗、化疗等疗效均不佳，故临床上迫切  需要一种对此类患者有效的治疗手段。我科从  2002年10月至2005年3月采用术中射频热疗治  疗手术不能切除的胰体尾癌患者10例，取得一定  疗效，现报告如下。   1 资料和方法      1.1 一般资料我科2002年10月至2005年3月共收治不能  作者单位: 210008 南京大学医学院附属鼓楼医院普外科手术切除的胰体尾癌患者10例，占同期收治胰体  尾癌患者的40%左右，男6例，女4例，年龄52～  76岁，平均64岁。肿瘤直径6.5～9.0 cm，平均  7.5 cm，均为腺癌。术前检测:血糖、血淀粉酶正  常，血CA19-9>500 U/ml 7例，正常3例。DSA  均提示胰体尾部少血供占位。CT均示胰体尾低  密度病灶，B超示胰体尾部低回声病灶，2例超声  胃镜下穿刺活检证实为腺癌。       1.2 仪器与设备Cool-tip中空冷却射频治疗仪（美国Radionics  公司），其设备包括1台射频发生器（480 kHz），1  台冷水循环机（流量80 ml/min），最大输出功率  200 W，能实时监控能量输出、组织阻抗和电极温  度。治疗过程中还可根据毁损组织的阻抗自动调  节输出功率。本组采用18 G单极穿刺针，裸露电  极长2 cm，其内进出2根微型管道，用于循环输入  0 ℃蒸馏水以降低电极尖端温度，用水量每次不超 过500 ml。    1.3 射频热疗方法    不能切除的胰体尾肿瘤，术前穿刺活检证实为  腺癌，穿刺固化前先术中B超探查胰体尾肿瘤与  周围大血管及主胰管之间的关系，以免穿刺固化时  损伤。因射频治疗时能在每根穿刺针周围形成直  径3 cm凝固坏死区，故据瘤体大小不同选择3～5  个穿刺点即固化点，在每个点固化前插入穿刺针后  先开启冷水循环机，1 min后启动射频仪，显示阻  抗 为（90±10）ω，功率（125±10）W，电极尖端温度15  ～ 25 ℃，周围组织温度为（90±2）℃，持续12 min。  关闭时先关闭冷水循环机，待电极温度升至70～  80 ℃时碳化针道1 min，最后缓慢拔出穿刺针，针  孔注入生物蛋白胶。待设定的固化点均固化完成  后，其周围放置腹腔引流。      1.4 术后处理术后予禁食、胃肠减压、TPN、抗炎、生长抑素  治疗，待血尿淀粉酶及腹腔引流液淀粉酶正常且量  减少至50 ml以下可进食，拔引流管。       1.5 监测指标       1.5.1  患者体温及腹痛缓解情况。       1.5.2  生化指标  术前及术后第1、3、7天血  糖，血尿淀粉酶，术后1、3、5 d腹腔引流液淀粉酶  及腹腔引流液的量。      1.5.3  肿瘤标志物  术前、术后2周、1、3个月  血CA19-9的变化。       1.5.4  病理学观察及B超、CT随诊。   2 结果       2.1 术后一般情况及腹痛情况体温高达38～39 ℃，3～5 d体温均降至正  常，术后拔胃管时间为3～7 d，进食时间3～7 d，患  者腹痛均明显缓解。    2.2 病理观察固化时肿瘤组织温度升高，扪之有发烫感，固  化完毕后肿瘤组织呈黑色坏死状，有3例切取的固  化组织为凝固性坏死改变。       2.3 生化指标改变（以 x±s 表示）      2.3.1 血淀粉酶   术前空腹淀粉酶为（68.35±  19.78）U/L，术后第1、3、7天分别为（340.60± 45.46） U/L、（168.03±23.78）U/L、（79.34±  9.10） U/L，术后1 d显著升高，1月后降至正常。   2.3.2 腹腔引流液的量及淀粉酶   术后第1天  引流液量最高为60～90 ml，术后7 d左右拔腹腔   引流管，术后1、3、5 d引流液淀粉酶为（1 986.64±   987.32）U/L、（980.40±478.36）U/L、（178.60±  45.43）U/L。   2.3.3 血糖   术前空腹血糖（5.68±1.13）  mmol/L，术后第1、3、7天分别为（7.90±2.48）  mmol/L、（5.78±0.34）mmol/L、（5.35±0.45）  mmol/L。      2.4  肿瘤标志物的改变 7例术前血CA19-9>500 U/L，术后2周均下  降，6例术后1月显著下降，4例术后3月恢复正常。   2.5 影像学改变术前B超显示为低回声占位，术后为高回声  占位，术前CT增强为低密度占位，术后为高密度  占位。   2.6 并发症及随访结果10例患者均无胰瘘、肠瘘、术后大出血、继发  糖尿病等并发症发生。术后随访5～24个月，平均  15个月，2例术后死于癌肿广泛转移引起的多器官  功能衰竭，8例带瘤存活。3 讨论       3.1 射频间质热疗的机制射频间质热疗是将高频交流电磁波直接导入  肿瘤组织中，电极周围组织中的离子在电磁场的作  用下，不断改变方向，摩擦产热，从而形成局部高  温，使细胞组织内外水分汽化，蛋白质变性产生凝  固性坏死［1］。热疗对实体肿瘤的治疗作用已得到  肯定［2-3］。热疗还可诱导细胞凋亡，有研究表明，  温度达到40℃就已观察到凋亡的发生，并随着温  度的升高，肿瘤的凋亡率也增高［4］。此外局部热疗  还可增强机体对肿瘤的免疫作用［5］。      3.2 射频消融治疗胰体尾部肿瘤的可行性一个肿瘤的血供将明显影响到射频治疗的效  果，高血供肿瘤因射频热量易随血流流失，故效果  差。从理论上说，尽管正常胰腺组织血供较丰富，  但胰腺肿瘤则属于少血管肿瘤，这种差别使得热疗  时肿瘤组织更易固化坏死。本组采用的中空冷却  型射频治疗仪，其穿刺针较细（18 G），电极尖端周  围组织不会碳化，可反复使用。微波治疗肿瘤时会  使组织碳化，有碳化损伤大血管的危险，而射频大多不会发生这种情况。日本Matsui等［6］2000年  报道应用射频消融治疗不能切除的胰腺肿瘤20  例，取得了良好的临床效果。印度学者也有类似报  道［7］。本组10例术中穿刺治疗时均在术中B超的  引导下，更不易损伤大血管、主胰管，安全性更高。  为使肿瘤固化彻底，本组每次固化时间为12 min。  术后病理及临床观察，证明疗效是好的。   3.3 射频消融治疗手术不能切除的胰体尾部肿瘤  的安全性本组所采用的术中B超引导下穿刺热疗的方  法除前述不易损伤大血管外，也不易发生胰瘘及重  症胰腺炎。对于胰体尾部肿瘤，当发展到中晚期  时，常造成该部分外分泌腺及内分泌腺体的破坏，  及该部位主胰管的闭塞，因而应用射频消融治疗  时，多不会产生胰漏，血糖也多可迅速恢复到术前  水平。另外由于胰体尾部肿瘤因早期症状不明显，  发现时大多已侵犯腹腔干、腹主动脉及胰周神经丛  导致剧烈疼痛而不能手术切除，用射频热疗可明显  缓解疼痛，本组疼痛缓解率达100%。本组患者术  后仅有一过性血淀粉酶升高，产生一过性胰腺炎，  很快就恢复正常。腹腔引流液量及淀粉酶水平也  迅速减少，无一例发生急性坏死性胰腺炎及胰漏，  这一方面与禁食、胃肠减压、使用生长抑素有关，另  一方面因固化灶凝固坏死并不等同于坏死性胰腺  炎的坏死，其机制可能与射频热疗量不激活胰酶引  起自身消化有关。射频消融治疗手术不能切除的  胰体尾部肿瘤是安全的。   参考文献      ［1］  Organ L W. 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