胆囊切除术后残余胆囊的诊断及治疗

胆囊切除术后残余胆囊的诊断及治疗黄中荣 　蒲德振 　龙运全 　蒙静芳 　曹洪　　【摘要】　目的 　探讨胆囊切除术后残余胆囊的诊断和治疗方法 。方法 　对 26 例胆囊切除术后 残余胆囊的病例资料从诊断和治疗两方面进行了总结和归纳 。结果 　采用超声 、M RCP 和 ERCP 等 影象学方法均可在术前明确诊断残余胆囊 。手术切除残余的胆囊和/ 或其中的结石 (18/ 26) 可解除病 人的症状 。结论 　胆囊切除时对预防残余胆囊的发生是关键 ;手术切除是治疗该病的有效方法 。　　【关键词】　胆囊切除 　　残余胆囊 　　胆囊结石Diagnosis and  treatment  f or  the  remnant  gall bladder  af ter  cholecystectomy  　 H ua n g   Z hon g ron g , P u Dez he n ,  L on g Y u nqu an ,  M e n g J i n g f an g ,  Cao  H on g .   De p a rt ment o f   H e p at obi l i a r y  S u r ge r y ,t he S econ d  Peo p le’s  H os p i t al ,  Yo ngchuan 402160 , China　　【Abstract】　Objective 　To explo re t he diagno si s and t reat ment fo r t he remna nt gall bladder af ter cholecystecto my.  Methods 　The clinical  data of  26 ca se s were  summa rized a nd a nal yzed ,  ret ro sp ec2 tively.  Results 　Remna nt gall bladder wa s co nfir med in all ca ses by ult ra so und , M RCP a nd ERCP p re2operatively.   The symp to m of t he mo st ca se s co uld be relieved by re sectio n of t he remnant gall bladder .Conclusions 　Avoiding t he occur rence of t he remnant gall bladder i s essential a nd sur ger y i s t he eff ec2tive t reat ment fo r t hi s di sea se.　　【Key words】　cholecystecto my 　　remna nt gall bladder 　　gall bladder sto ne　　随着开腹和腹腔镜胆囊切除术在基层医院的广泛开展“,残余胆囊”的发病率也日渐增高 ,所谓“残余胆囊”系指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残 留 ,或胆囊管残留过长 (大于 1 cm) 。残余胆囊可 并发炎症 、结石甚至癌变 ,使胆囊切除病人在术后 仍时感上腹不适或疼痛。此类病例几乎均须再次 手术治疗 , 而二次手术难度较大 , 危险因素也增多 ,给患者带来沉重的负担。故对残余胆囊的发 生应引起足够的重视[ 1 - 3 ]  。现就我院自 1997 年 3 月 - 2004 年 10 月收治的 26 例术后残余胆囊病 人的资料总结如下 ,并加以讨论。1 　临床资料1 . 1 　一般资料　　本组 26 例 ,男 8 例 ,女性 18 例 ;年龄 31～72 岁 ,平均48 岁。1 . 2 　首次手术情况　　急诊手术 15 例 ,其中急性期 9 例 ,亚急性期 6 例 ,择 期手术 11 例 ;本院手术 7 例 , 外院手术 19 例 ; 10 例是开腹胆囊切除术 ,7 例是小切口胆囊切除手术 , 9 例是腹腔镜胆囊切除 。 1 . 3 　临床表现　　主要表现为术后右上腹疼痛不适 。首次症状出现时 间不等 ,最短时间为术后半月 ,最长为术后 6 年 ; 临床症状轻重不同 , 本组病例中有 16 例与术前相似 ,以右上腹绞痛伴发热 ,恶心 、呕吐为主 ; 3 例症状逐年加重 , 最终以 右上腹绞痛 、寒战 、高热伴黄疸入院 ; 余 7 例术后感上腹 不适、隐胀痛 ,门诊及院外多次就诊诊断为胆囊切除术后 综合征 ,最终以影像学检查确诊 。1 . 4 　术前诊断　　本组 26 例病人根据病史 ,体征及影像学资料 , 均可 在术前作出“残余胆囊”或“残余胆囊伴结石”的诊断 。如B 超和 M RCP 检查 ,本组病人中有 23 例提示 : 残余胆囊和/ 或再生胆囊并结石 ;3 例提示 :残余胆囊管过长并胆总 管结石 ; 26 例病人均有不同程度的肝内外胆管扩张 。5 例行 ERCP 检查明确有胆总管内结石及胆囊管残留 过长。1 . 5 　术中所见　　26 例患者经再次手术证实为残余胆囊 ,其中 4 例胆囊管余留过长 (1 . 5～2 . 5 cm) ,15 例为胆囊颈部残留并结石 ,1 例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约 2 cm ,开口于胆总管下后方 ,3 例为残余胆囊管扩张 、胆总管扩张 、继发性胆总管结石 、胆管炎 ,残余胆囊表现为程度不等的急慢 性炎症 ,局部充血 、水肿 、粘连 、部分波及胆总管引起胆管 炎及胆道梗阻 。8 例行残余胆囊切除术 ,3 例行残余胆囊 切除胆道探查“T”管引流术 。切除的组织全部送病理检 查无肿瘤及恶变发生 。1 . 6 　预后　　全部 26 例病人均痊愈出院。其中有 1 例并发切口感 染 。有 4 例自述术后仍有右上腹不适 ,其中 1 例症状明 显 ,经口服消炎利胆药物后稍缓解 。2 　讨论　　本组胆囊管过长 4 例 ,导致残留胆囊管过长 的原因有 : (1) 因急性胆囊炎 (特别是在亚急性期) 胆囊三角区充血、水肿、炎性粘连 ,分离困难 ,或术 中出血较多积聚在 Wi n slo w 孔附近 ,使得对三管 关系的解剖辨认难度加大。(2) 胆囊管解剖变异 、 过长、迂曲或与胆总管并行 ,开口于胆管后壁、左 侧壁等 ,也是造成残余胆囊的主要原因 。(3) 患者 肥胖 ,小网膜脂肪堆积过多 ,或胃 、肝左叶遮掩手 术野致肝外胆管显露不清。(4) 术者经验不足 ,探 查不细 ,担心损伤肝外胆管而不敢解剖胆囊管 ,在 肝外胆管解剖结构不清 ,走向不明的情况下 ,紧贴 胆囊壶腹钳夹、切断胆囊管 。(5) 目前腹腔镜胆囊 切除术 (L C) 在我国已广泛开展 ,由于 L C 是利用 器械远离手术野进行操作 ,缺乏开腹手术的那种 手感 ,更为不足的是术者不能用指端去触摸所要 钳夹、切断的结构 ,不敢冒损伤肝外胆管的危险去 解剖胆囊管 ,从理论上讲 ,L C 术后胆囊管残留过 长及胆囊管残留结石的发生率应远较 O C 高 。 (6) 另外“小切口”手术术中由于切口狭小 ,术野 较深 ,显露困难 ,勉强切除胆囊 ,也是残余胆囊及 胆道损伤机率增加的原因[ 4～6 ]  。　　胆囊管残留结石的发生可能与术中未能发现 胆囊管已存在的残留结石 ; 亦可能因胆囊管内部 分胆囊粘膜保留完整 ,成石因素仍然存在 ,在梗阻 因素未消除情况下形成小胆囊 ,小胆囊及残留过 长的胆囊管反复感染 ,内皮细胞脱落 ,异物残存形 成盲端结石。　　残余胆囊的诊断应考虑既往有胆囊切除手术 史 ,症状复发 ,均需考虑本病的可能 ,借助影像学 检查包括 B 超 、ERC P 、M RC P 、P TC 及 C T 等 ,明 确诊断并不困难 ,特别是 M RC P 、ERC P 检查对胆 囊切除术后综合征不仅能明确病因 ,且对选择治疗方法有重要意义。需强调的是一些胆囊切除术后的病人 ,症状复发 ,常被诊断为胆囊切除术后综 合征 ,未行进一步检查 ,疏漏了残余胆囊的诊断 , 另外胆囊切除术胆总管多可代偿性扩张 ,残余胆 囊结石可下移至胆总管而继发胆总管结石并胆管 炎 ,在作出后者诊断时 ,切勿遗漏了前者的诊断. 残余胆囊曾有恶变的报道 ,切下的组织应常规病 理检查。　　残余的胆囊诊断明确后 ,一般应再次手术 ,特 别是症状重或继发胆总管结石和胆管炎者。残余 胆囊一般病变较小 , 加之长期炎症刺激 , 局部粘 连 ,尤其是与胆总管粘连较为严重。故手术时术 者的经验 ,良好的术野暴露及耐心细致的解剖是 手术成功的关键。手术时解剖清楚胆囊管 、胆总 管及肝总管三管关系 ,确认胆囊管汇入胆总管的 开口无误 ,切除残余胆囊和残留过长胆囊管。当 残余胆囊与胆总管粘连紧密不易分离时 ,可先将 胆总管前壁切开 ,在腔内寻找到胆囊管的开口 ,在 金属探条的引导下游离残端 ,此法可避免胆道的 损伤。　　预防本病的发生应注意以下几个方面 : (1) 术 者熟练地掌握胆囊解剖 ,确保第一次手术时解剖 清楚 ,确认三管关系无误 ,从而避免该病的发生。 (2) 术中经胆囊管 、胆道造影 ,是确认胆系关系及 避免继发胆总管结石的好方法 ,应予以推广 。(3) 宁留较长胆囊管 ,不愿损伤胆总管的观点是值得 商榷的 ;胆总管固然不能损伤 ,胆囊管亦不能留过 长 ,否则残余胆囊将引起炎症 、结石 ,甚至癌变 ,仍 需再次手术治疗 ,同样给病人带来痛苦。(4) 在结 扎胆囊管时 ,强调准确结扎胆囊管 (距胆总管开口 处 0 . 3～0 . 5 c m) ,应使胆总管及胆囊管处于原位 松弛状态。过度牵拉使胆总管成角 ,影响正确判 断及结扎。如术中发现结扎部位距胆总管过短或 过长 ,均应及时调整 。(5) 我们认为手术的顺利成 功与手术操作过程术野的显露、解剖关系是否清 楚有直接关系 。尤其是象胆囊切除这样的深部操 作手术。应避免盲目追求小切口切除胆囊 ,特别 是在行急诊手术时 ,这不仅可预防胆道损伤 ,亦可 预防残余胆囊的发生 。( 6) 腹腔镜胆囊切除术发 生残余胆囊发生率明显高于 O C 。故 L C 手术时 如见炎症 、水肿明显、三角区显示不清时 ,应考虑 中转开腹手术[ 7 ]  。参考文献[ 1 ] Meno n V S.  Sex2ba sed a nalysi s of t he o utco me of lap2 a ro scopic cholecystecto my fo r acute cholecystiti s  (B r J  Sur g ,2005 ,92 : 463 -  466 ) [ J ] .  Br J  Sur g , 2005 , 92 (7) :896[ 2 ]  Dhanjal  N S ,  Sharif  A W ,  Ro senf elder  N A ,  et  al .Cystic    duct    dilat atio n    af ter    cholecystecto my    in fibropolycystic liver  di sea se [ J ] .  J  Hepatol , 2005 , 43 (1) :192[ 3 ]  Teo h WM , Cade RJ , Ba nting SW , et al .  Percut ane2o us cholecysto sto my i n t he management of acute cho2lecystiti s [J ] .  A N Z J  Sur g ,2005 ,75 (6) :396 - 398[ 4 ]  Hallal A H , A mo rtegui J D , J ero ukhimo v IM , et  al .Magnetic  re so na nce  cholangiopa ncreato grap hy  accu2 rately  detect s  co mmo n  bile  duct  sto nes  in  re solving gall sto ne p ancreatiti s [ J ] .  J  A m Coll  Sur g , 2005 , 200 (6) :869 - 875[ 5 ] 保红平 ,高瑞岗 ,方登华 ,等. 腹腔镜胆囊切除术的并发症相关因素分析[J ] . 消化外科 ,2003 ,2 (5) :356 - 359[ 6 ] 黄晓强 ,冯玉泉 ,黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症[J ] . 中华外科杂志 ,1997 ,11 (6) :654 - 656[ 7 ] 陈训如. 腹腔镜手术的并发症与对策[ M ] . 昆明 : 云南 出版社 ,1997 . 146 - 148