经皮胆囊碎石术后结石复发439例随访分析
发表时间：2010-01-28 浏览次数：532次
经皮胆囊碎石术后结石复发439例随访分析作者：邹一平 杜继东 李为民 萧荫祺 许红兵 郑方 黄辉 刘浩润 李虎成 作者单位：100091 北京，解放军总医院第二附属医院肝胆外科 【摘要】 目的 探讨经皮胆囊碎石术(PCCL)后长期临床预后和结石复发情况，了解与结石复发的相关因素。方法 对439例PCCL患者随访10年，评估结石复发率和临床预后。结果 439例患者中182例结石复发，总复发率41.46%，术后1～10年结石累计复发率分别为9.57%、18.91%、27.33%、34.14%、37.59%、39.86%、41.90%、42.73%、42.85%和43.21%。182例结石复发患者中，94例无症状，80例表现有非特异性上消化道不适症状，8例有上腹痛或胆绞痛，其中38例行胆囊切除术治疗。与结石复发相关的因素包括胆囊结石家族史、喜好油腻食品、伴发肝病、PCCL术前复发胆囊结石和胆囊功能不全。结论 PCCL术后结石复发不可避免，术后前6年结石复发率逐年增加明显，随后增长缓慢，术后10年约50%的患者无结石复发。一些危险因素与结石复发有关。PCCL可作为高龄和高危胆囊结石患者有价值的治疗选择，治疗其他胆囊结石患者尚需慎重选择。 【关键词】 胆囊结石 经皮胆囊碎石术 复发 危险因素 Recurrence of cholecystolithiasis after successful percutaneous cholecystolithotomy: followup results of 439 cases ZOU Yiping, DU Jidong, LI Weimin, XIAO Yinqi, XU Hongbin, ZHENG Fang, HUANG Hui, LIU Haorun, LI Hucheng. Department of Hepatobiliary Surgery, Second Hospital Affiliated to General Hospital of PLA, Beijing 100091, China 【Abstract】 Objective To explore the longterm recurrence rate of cholecystolithiasis and clinical outcome after successful percutaneous cholecystolithotomy (PCCL) and investigate the possible risk factors relating to recurrence of cholecystolithiasis. Methods A total of 439 cases treated with PCCL were followed up for 10 years to evaluate the longterm recurrence rate of cholecystolithiasis and clinical outcome after successful PCCL and statistically analyze some risk factors associated with recurrence of cholecystolithiasis. Results Recurrence of cholecystolithiasis was detected in 182 out of 439 cases, with overall recurrence rate of 41.46%. The cumulative proportion of cholecystolithiasis recurrence at 110 years was 9.57%, 18.91%, 27.33%, 34.14%, 37.59%, 39.86%, 41.90%, 42.73%, 42.85% and 43.21% respectively. Of 182 cases with recurrence of cholecystolithiasis, 94 remained asymptomatic, 80 stated nonspecific upper gastrointestinal symptoms and 8 had abdominal pain or biliary colic, of which 38 were treated with cholecystectomy. The risk factors relating to recurrence of cholecystolithiasis included the family history of cholecystolithiasis, favor to fatty food, liver disease, recurrent cholecystolithiasis and gallbladder dysfunction before PCCL. Conclusions Recurrence of cholecystolithiasis is inevitable after a successful PCCL. The frequency of cholecystolithiasis recurrence seems to increase obviously at the first 6 years after PCCL and then slowly decrease. About 50% of cases after PCCL are free from cholecystolithiasis recurrence 10 years after PCCL. Some risk factors are associated with cholecystolithiasis recurrence. PCCL offers a valuable therapeutic alternative to conventional surgery for elderly and cases with high risk cholecystolithiasis but should be careful for other cases with cholecystolithiasis. 【Key words】 Cholecystolithiasis; Percutaneous cholecystolithotomy; Recurrence; Risk factors 自1882年首次报道［1］ 胆囊切除术的临床应用以来，该术式已广泛用于临床治疗胆囊结石。特别是腹腔镜胆囊切除术的应用对胆囊结石的治疗产生了明显的冲击。尽管胆囊切除术是治疗胆囊结石最有效的方法，但并非所有患者如高龄、高危患者都能耐受该术式或小切口的胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的治疗。单发或少量胆囊结石的年轻患者，在结石不复发的情况下，可保留其有功能的胆囊。少数患者仍要求选择无创或微创保留胆囊的治疗方法，如口服溶石药物治疗、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)和经皮胆囊碎石术(percutaneous cholecystolithotomy,PCCL)［2］。
1988年，Kellett等［3］首先报道PCCL方法治疗胆囊结石。对有症状和胆囊管通畅且要求保留其“有功能”胆囊的结石患者，PCCL提供了除开腹和腹腔镜胆囊切除术外的又一种治疗方法的选择。本研究的目的是探讨439例PCCL术后10年结石复发率和临床预后，了解与结石复发可能的相关危险因素。1 资料和方法 1.1 临床资料 1990年12月至1998年8月，600例胆囊结石患者接受PCCL治疗。PCCL的适应证、技术方法和围手术期处理详见我们的报道［4-5］。通过术中内镜观察、术后12 d B超检查和经胆囊造瘘管造影，明确结石完全清除。所有患者术后均未服用熊去氧胆酸治疗。在600例PCCL完全清除胆囊结石的患者中，439例(其中男132例，女307例，年龄29～90岁，平均56.08岁)得到回顾性随访研究。 1.2 随访方法 随访调查包括腹部B超检查和临床症状评估。PCCL术后第1年每6个月检查1次，随后每年随访1次。所有随访患者均通过电话或信访形式进行，要求患者到我院或当地医院进行B超检查。随访时间最长为10年。有无结石复发以随访最后一次B超检查结果认定。针对结石复发患者，复发时间以首次B超发现结石复发到最后一次B超检查无结石复发时间的一半作为结石复发时间。结石复发以2次B超阳性发现为明确指标。同时对439例患者入院记录进行回顾，临床表现症状与PCCL治疗前相对比。将术后表现症状分为：无症状、非特异性上消化道症状(如消化不良、胃肠胀气、腹泻)、腹痛、胆绞痛和黄疸。调查与结石复发可能相关的因素包括性别、年龄、饮食习惯、有无胆囊结石家族史、肝病史、糖尿病史、碎石前结石数量和胆囊功能，了解各自的结石复发率。 邹一平，等. 经皮胆囊碎石术后结石复发439例随访分析 1.3 统计学分析 采用SPSS 8.0统计分析软件进行数据分析，计算结石术后复发率。采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。2 结果 600例PCCL患者中161失访，失访原因包括地址或电话改变、出国和其他原因导致死亡。在10年随访期间，439例患者中182例复发结石，总复发率41.16%，术后1～10年每年结石累积复发率分别为9.57%、18.91%、27.33%、34.14%、37.59%、39.86%、41.90%、42.73%、42.85%和43.21%(见图1)。结石复发率从术后第1年至第6年明显增加，随后每年复发率缓慢增加。 图1 PCCL术后逐年累积结石复发率 182例结石复发患者中，92例无症状，82例有非特异性上消化道症状，8例表现有腹痛或明显的胆绞痛。其中53例表现为单发结石，129例为多发结石(7例伴胆管结石)。182例结石复发患者中38例行胆囊切除术治疗(其中33例行腹腔镜胆囊切除术，5例开腹胆囊切除术)。257例无结石患者中84例有非特异性上消化道症状(见表1)。 表1 PCCL术前、术后临床症状改善情况表2 结石复发与各种因素的关系3 讨论 结石复发是各种保留胆囊治疗胆囊结石所存在的重要问题。本研究是首次大样本10年长期随访PCCL术后结果报道，总的结石复发率为41.46%，术后第5年和第10年累积复发率分别为37.59%和43.21%。我们发现结石复发在术后的前5～6年增加明显，随后逐年缓慢增加。在溶石和ESWL治疗方面，部分结石复发可能由于治疗本身未完全清除结石而导致残留，放射和超声检测又未发现。在PCCL过程中，我们也发现在胆囊黏膜上有微小结石碎片黏附或着床，这些微小碎片可能成为复发结石的病源。 与结石复发有关的因素仍不完全明确。如果能明确危险因素，就能更好地选择治疗方法、是否需长期随访和术后进行预防性胆酸治疗。胆囊结石形成和结石复发可能有同样的病理生理机制，结石的产生与众多因素有关如性别、年龄、饮食习惯、内分泌和代谢异常、结石大小、数量和特性等。有关预测结石复发的危险因素仍有争议。研究发现，多发性胆囊结石患者其复发率明显较单发结石患者高，其他与复发有关的因素包括肥胖、胆囊排空功能差、脱氧胆酸池增加和遗传性apoE4基因。快速减肥是胆固醇结石形成的明显危险因素，1/3病理性肥胖患者外科减肥治疗后几个月内出现胆囊结石，肥胖症其明显增加的羟甲基戊二酸复合酶A活性可导致胆固醇合成增加；另一方面，体重明显减轻导致组织内胆固醇迁移［6-7］。结石复发也与雌激素的摄入有明显关系，雌激素增加脂质蛋白受体B和E，增加肝脏胆固醇的吸收，抑制脱氧胆酸的合成［8］。本组研究发现，年龄、性别和糖尿病与结石复发无关，但胆石家族史、喜好油腻饮食、伴发肝病、治疗前多发性胆囊结石和胆囊功能差是结石复发的相关危险因素。胆囊排空功能差和多发性胆囊结石是结石复发的高危因素。有胆囊结石家族史的患者复发率高可能与同样的饮食成份和习惯以及代谢和遗传因素有关。过度摄取高脂高胆固醇食物可增加血液胆固醇水平、肝内胆固醇合成，从而形成胆囊结石。肝脏病变可引起肝脏胆固醇代谢异常以及减少肝内胆酸合成。 对治疗胆囊结石是否保留胆囊存在争议，一般认为胆囊不是重要脏器，胆囊切除能有效根治胆囊结石。但有文献报道胆囊切除术后有30%～50%的患者有临床症状。胆囊切除术与结肠癌的关系仍在探讨当中，许多研究［9-10］认为胆囊切除术与近段右半结肠癌之间有明确关系，且女性右半结肠癌与胆囊切除术的关系较男性更密切，而女性患者又是胆囊结石的高发人群。因此，保留有功能胆囊也许能减少胆囊切除术后可能产生的各种问题。但是，结石复发仍是值得重视的问题。本研究发现多数PCCL术后患者在无结石复发期无症状，仅有32.68%患者有不同程度的上腹不适或非特异性上消化道症状。PCCL术后结石复发患者中有约50%的患者无明显临床症状。因此，针对复发结石的预期处理，有症状的结石复发患者需采用其他治疗手段积极治疗。我们的临床经验和结果［4-5］提示PCCL安全有效，较其他非手术保胆治疗更具优势，无论结石大小、数量、成份和胆囊有无功能，均能快速彻底清除所有结石。使用胆囊镜更容易观察胆囊腔内残留结石碎片、炎性变化、息肉和肿瘤，且容易获得活检标本。PCCL的适应范围较ESWL和溶石治疗的限制更少，它可更多用于有症状胆囊结石患者的治疗，但必须考虑到结石复发的可能性。我们建议该项微创技术可用于老年和高危胆囊结石患者的治疗，但广泛应用于胆囊结石的治疗仍要慎重。【参考文献】［1］ Langenbuch C. Einfall von Extirpation der Gallenblase wegen chronischer Cholelithiasis［J］. Heilung Berl Klin Wochenschr,1882,19:725-727.［2］ Konikoff F M. GallstonesAapproach to medical management［J］. MedGenMed,2003,5(4):8.［3］ Kellett M J, Wickham J E, Russell R C. Percutaneous cholecystolithotomy［J］. Br Med J,1988,296(6620):453-455.［4］ 钱志平，萧荫祺，李为民，等.经皮胆囊碎石术的临床应用［J］.中华外科杂志，1991,29(10):619-622.［5］ 萧荫祺，钱志平，许红兵，等.经皮胆囊碎石术后近期随访结果［J］.普外临床,1993,8(4):205-207.［6］ Erlinger S. Gallstones in obesity and weight loss［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol,2000,12(12):1347-1352.［7］ Shiffman M L, Sugerman H J, Kellum J M, et al. Gallstone formation after rapid weight loss: a prospective study in patients undergoing gastric bypass surgery for treatment of morbid obesity［J］. Am J Gastroenterol,1991,86(8):1000-1005.［8］ Everson G T, McKinley C, Kern F Jr. Mechanisms of gallstone formation in women. Effects of exogenous estrogen (Premarin) and dietary cholesterol on hepatic lipid metabolism［J］. J Clin Invest,1991,87(1):237-246.［9］ Schernhammer E S, Leitzmann M F, Michaud D S, et al. Cholecystectomy and the risk for developing colorectal carcinoma and distal colorectal adenoma［J］. Br J Cancer,2003,88(1):79-83.［10］陈瑛，王祯美.胆石症胆囊切除术与大肠癌关系探讨［J］.中华外科杂志，1998，36(11)：649-651.
