胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例
发表时间：2010-01-28 浏览次数：544次
胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例作者：蒋文涛 朱志军 邓永林 郑虹 潘澄 蔡金贞 张海明 魏林 沈中阳 作者单位：300192 天津市第一中心医院移植外科 【摘要】 目的 探讨胆道镜在诊断及治疗肝移植术后肝内胆管阻塞的价值。方法 回顾性分析40例肝移植术后肝内胆管阻塞患者的资料。所有病例均经T管造影证实为肝内胆管阻塞伴狭窄，经T管途径扩张窦道并行胆道镜，再于X线透视下放管支撑。结果 29例疗效满意；8例得到控制；3例效果较差，接受了再次移植。结论 胆道镜治疗是肝移植术后肝内胆管阻塞的有效治疗方法。 【关键词】 胆管阻塞 胆道镜 肝移植 Choledochoscopic treatment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation: a report of 40 cases JIANG Wentao, ZHU Zhijun, DENG Yonglin, ZHENG Hong, PAN Cheng, CAI Jinzhen, ZHANG Haiming, WEI Lin, SHEN Zhongyang. Department of Transplantation Surgery, First Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300192, China 【Abstract】 Objective To discuss the value of choledochoscope in diagnosis and treatment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. Methods A retrospective study was done on 40 cases with biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. All cases were confirmed by Ttube cholangiography, treated with Ttube road dilation and choledochoscope and finally received catheters for supporting. Results Of all, 29 cases with biliary obstruction obtained satisfactory results and eight was controlled except for failed three who received secondary liver transplantation. Conclusions Choledochoscope is effective in treatment of biliary obstruction after orthotopic liver transplantation. 【Key words】 Biliary obstructed; Choledochoscope; Liver transplantation 随着我国肝移植技术的成熟，目前肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段，但胆道并发症的发生严重影响了肝移植的临床效果。肝移植术后胆道并发症的种类很多，其中肝内胆管狭窄是临床处理较为困难的一种，尤其是胆管中、重度狭窄合并胆管上皮坏死脱落胆管铸型形成。现将本院以胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞伴狭窄40例的临床效果报道如下。1 资料和方法 1.1 临床资料 2003年5月至2004年12月我院共完成肝脏移植688例，随访期间发生胆道并发症66例，胆道并发症发生率为9.6%。我们对其中34例出现肝内胆管狭窄以及6例在外院行肝移植术后在我院复查期间发现肝内胆管狭窄的患者进行了胆道镜治疗，总计40例。这40例患者均经T管造影证实发生肝内胆管狭窄并伴有肝内胆管虫蚀样改变，见图1。 图1 治疗前T管造影 发现胆管狭窄时间为术后6～20周，平均13周。发现狭窄伴阻塞后立即扩张窦道，在安全的前提下尽可能早期行胆道镜治疗。本组病例男性37例，女性3例，年龄30～65岁，平均46岁。治疗前40例患者均伴有不同程度的肝功能异常,TBIL平均89 μmol/L、GGT平均276 U/L、ALP平均363 U/L。 1.2 治疗方法 1.2.1 窦道的准备 本组病例均经T管途径于X线透视下换管扩张及支撑准备窦道。采用引流管为Cook PTCD 16 F外引流管。准备过程由换管开始，先以超滑导丝交换出T管，再以扩张器逐级扩张并调直窦道，放入16 F外引流管后操作完成。对窦道较细一次放入困难的患者可以12～14 F外引流管过渡，操作中尽可能轻柔，避免使用暴力操作，以免造成窦道撕裂，发生胆漏或出血。一般认为T管放置4周以上，16 F管放置1周以上，即可行胆道镜治疗。 蒋文涛，等. 胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例 1.2.2 胆道镜检查 胆道镜：纤维胆道镜CHFP20(OLYMPUS)，外径4.9 mm；纤维胆道镜CHFXP20(OLYMPUS)，外径3.7 mm。均为细径型胆道镜，便于经T管窦道进入肝内胆管。重点放在肝内胆管观察与治疗上，多数病例合并胆管铸型形成。本组病例合并胆管铸型36例，其中充满整个胆管树铸型7例，部分胆管铸型合并少量胆管上皮坏死胆泥形成29例，另4例仅少量胆泥形成。对胆管铸型及胆泥以活检钳、异物钳及金属网篮加以清除。取出后逐级探查肝内胆管，对胆管狭窄及炎症范围、严重程度进行了解，必要时取活检，并同时观察吻合口、受者胆管及Oddi括约肌情况，发现问题及时处理。 1.2.3 并发症 本组病例中有1例胆道镜术中发现窦道形成不完全，出现窦道部分撕裂伴少量出血，于X线透视下重新放入16 F外引流管，支撑两周后再次行胆道镜，顺利完成。余未出现明显并发症。 1.2.4 引流管的放置 根据胆道镜术中了解的胆管狭窄部位、严重程度设计引流管放置方案，并于X线透视下放入。原则上放置7～12 F PTCD外引流管，避免使用过粗、过硬引流管以减少对胆管内膜损伤。对主胆管应充分引流，必要时可于左右肝管分别放置引流管。引流管要超过狭窄段，以起到支撑作用。最后对引流管进行妥善固定，避免引流管脱出。 1.3 随访及疗效判断 全组病例随访半年以上。术后根据胆汁培养情况给予抗炎治疗，同期给予保肝、利胆等治疗，密切观察肝功能变化情况。一般引流管放置2～6个月，视胆管炎症及肝功能恢复情况而定。对于恢复顺利病情稳定者可换为深静脉导管(相当于4～5 F)保留窦道，观察1～2个月病情稳定可拔管。对于更换细管后病情反复者应及时更换为7～12 F引流管继续支撑引流，必要时再次行胆道镜治疗。本组有5例患者分别于首次胆道镜术后3～6个月再次行胆道镜治疗。对于引流管移位、阻塞或考虑肝内胆管仍有引流不畅而造成肝功能异常者应及时更换调整引流管。疗效判断标准：对于术后肝功能恢复正常或基本正常，更换细管或拔管后病情稳定者视为治疗有效。对于术后肝功能有所好转病情稳定但仍依赖持续支撑引流者(更换细管后病情反复者)视为得到控制。治疗后肝功能未见好转或病情进行性加重者视为无效。2 结果 本组40例病例均顺利完成治疗过程，其中29例治疗有效，病情稳定均已拔除引流管或更换为细管观察，有效率72.5%；8例得到控制但仍以外引流管支撑，更换细管后病情反复，目前最长带管时间已达11个月；另3例治疗后未见明显好转，病情进行性加重后行再次肝移植。3 讨论 肝移植术后胆道并发症是目前影响肝移植术后临床效果的主要问题之一 ，发生率仍较高。由于胆道并发症的界定标准不一，文献报道其发生率介于10%与30%之间［1］ 。胆管上皮细胞是再灌注损伤的敏感部位。再灌注后小叶间胆管内上细胞损伤明显，包括胆管直径变小、上皮平均面积及微绒毛数量减少，甚至引起胆管上皮细胞干裂、脱落，出现黏膜全层坏死或穿孔，或坏死后纤维形成而致狭窄，这是肝移植术后非吻合口狭窄的重要原因之一［2］。所以，肝移植术后肝内胆管狭窄多伴有胆泥及胆管铸型形成，T管造影显示有肝内胆管狭窄伴有肝内胆管虫蚀样改变。 目前治疗胆道并发症的方法很多，胆道镜优点是可以直观了解胆道情况。结合本组病例我们认为，胆道镜治疗适合那些保留有T管、狭窄部位在肝内，T管造影除有狭窄外还伴有肝内胆管虫蚀样改变者。实际治疗中发现大部分患者有胆管内铸型形成、胆管上皮坏死脱落、胆泥形成，见图2。单纯扩张、支撑不能及时清除这些病变组织，对治疗不利。而胆道镜则可以直接了解胆道内病变程度及范围，及时取出铸型清除胆泥，充分了解胆道内情况为以后治疗打下基础。经胆道镜取出铸型后进一步观察胆道时发现正常黏膜已消失，胆管内壁充血水肿，为充分引流等待其修复，避免胆管内瘢痕形成造成狭窄，应于X线透视下放入引流管充分引流支撑。实践证明，早期胆道镜治疗可取得较好疗效，图3、4为一典型病例治疗前后的胆道造影及取出的胆管铸型。 胆道镜治疗的时机应在发现胆管狭窄伴阻塞后尽早进行，以取得较好的疗效。本组病例最早术后6周即可出现，一方面要求对术后可疑出现胆道问题并留有T管的患者定期行T管造影，以便及时发现问题；另一方面因术后时间较短，应充分考虑窦道形成是否完全。本组病例中有1例出现窦道部分撕裂，重新支撑两周后顺利完成胆道镜。评价窦道情况应综合考虑患者的一般情况、营养状况、T管走行、术后恢复是否顺利、免疫抑制剂使用情况等等。对于术后时间较短的患者行胆道镜，可先于窦道内放置导丝，以导丝引导胆道镜进入肝内胆管，如出现窦道撕裂应及时撤出胆道镜，沿导丝放入引流管重新支撑。 目前公认的胆道并发症的危险因素包括：动脉狭窄或栓塞、ABO血型不符、较长的冷缺血时间、排斥反应、病毒感染(如CMV)等［3-4］。而诊断胆道并发症最直接、可靠的方法是胆道造影［5］。术中对考虑有以上危险因素者应尽可能留置T管，以便日后通过胆道造影对胆道情况进行了解，利于胆道并发症的早期诊断、早期治疗。T管引出腹壁的路径应尽可能短且直，必要时可于结肠系膜打孔引出腹壁，避免打折或成锐角，否则一旦发生胆道并发症，会给治疗增加难度。本组病例中遇到窦道打折成角时先以扩张器进行扩张，同时将窦道调直。对操作困难者可先将扩张器在体外塑型，以便于进入窦道。操作中应避免暴力，以防窦道撕裂。 在实际操作中，因胆管铸型在活体内较软，多呈片状或柱状，且有一定韧性，便于以活检钳或异物钳夹住尾端整体取出，这一点不同于非移植胆管结石患者。在非移植肝内胆管结石患者中，由于结石较硬，往往需以金属网篮超越结石，再行拉出；而移植后铸型充满胆道，很难以网篮将其超越，但利用其特点，以活检钳夹住尾部整体取出并不困难。此外，操作要仔细，避免遗漏对某一支胆管的检查，必要时可更换细镜，同时应轻柔操作，避免损伤有炎症的胆管壁造成胆道出血。在以外引流管支撑一段时间病情稳定，决定拔管前，应将外引流管更换为细管，这样可以保留窦道进一步观察去除支撑管后患者病情变化，如狭窄反复可换回支撑管继续支撑，但应注意避免短期内反复胆道内操作，以免引起严重的胆道感染使病情加重。 对于取出胆管铸型后再次出现胆道阻塞的，本组病例观察并不多见。5例再次行胆道镜患者有3例因首次行胆道镜时铸型与胆管壁紧密融合取出困难，再次行胆道镜时取出；另2例取出铸型一段时间后虽再次胆道造影显示仍有胆管虫蚀样改变，但未再发现较大铸型，仅有胆管炎症造成胆管壁不光滑及少量胆泥。这可能与胆管铸型的成因有关。胆道镜术中取出整块铸型后镜下胆管壁正常胆管黏膜消失，病理也显示铸型内有变性坏死的胆管上皮。可能各种原因如缺血、再灌注损伤等造成胆管上皮坏死脱落合并胆道感染是胆管铸型形成的主要原因。 对于弥漫性胆管狭窄、严重的胆管结构破坏或由于动脉闭塞造成的胆道并发症，保守治疗往往难以成功。通过胆道镜可以直观地了解胆管破坏的程度，结合T管造影的表现可尽早地筛选出这些病例，在一般状态良好时接受再次移植同样会取得较好的治疗效果。 肝移植术后胆道并发症的种类很多，其中肝内胆管狭窄伴胆管铸型形成是临床较为常见且治疗困难的一种。对其治疗应采取综合疗法，包括早期胆道造影，及时进行包括内镜治疗在内的综合治疗，以及必要时进行再次肝移植，才能得到满意的疗效。目前认为内镜治疗是治疗胆道并发症效果较好的方法［6-7］，但应早期诊断、早期治疗，对保留T管疑有胆道问题的患者应及时行T管造影，内镜治疗对晚期的胆道并发症效果较差［8］。 本组研究中采用了胆道镜结合引流管支撑的综合疗法，丰富了肝移植术后胆道并发症的治疗方法，且简便易行，更可直观的了解胆道情况、制定治疗方案、判断预后。通过胆道镜还可以及时清除胆泥及胆管铸型，有利于提高治疗效果。【参考文献】［1］ Busuttil R W, Klint Malm G B. Transplantation of the liver［M］. Pennsylvania: W. B. Saunders Company,1996:617-625.［2］ Elimadi A, Sapena R, Settaf A, et al. Attenuation of liver normothermic ischemiareperfusion injury by preservation of mitochondrial functions with S15176, a potent trimetazidine derivative［J］. Biochem Pharmacol,2001,62(4):509-516.［3］ Shar S R, Dooley J, Agarwal R, et al. Routine endoscopic retrograde cholangiography in the detection of early biliary complications after liver transplantation［J］. Liver Transpl,2002,8(5):491-494.［4］ Deshpande R R, Rela M, Girlanda R, et al. Longterm outcome of liver retransplantation in children［J］. Transplantation,2002,74(8):1124-1130.［5］ Macfarlane B, Davidson B, Dooley J S, et al. Endoscopic retrograde cholangiography in the diagnosis and endoscopic manangement of biliary complications after liver transplantation［J］. Eur J Gastroenterol Hepatol,1996,8(10):1003-1006.［6］ Thuluvath P J, Atassi T, Lee J. An endoscopic approach to biliary complications following orthotopic liver transplantation［J］. Liver Int,2003,23(3):156-162.［7］ Patkowski W, Nyckowski P, Zieniewicz K, et al. Biliary tract complications following liver transplantation［J］. Transplant Proc,2003,35(6):2316-2317.［8］ Thethy S, Thomson B N J, Pleass H, et al. Management of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation［J］. Clin Transplant,2004,18(6):647-653.
