肝门部胆管癌的诊治
发表时间：2010-02-09 浏览次数：579次
肝门部胆管癌的诊治作者：石铮 杨明智 欧荣文 何庆良 翁山耕 陈有挺 林春忠 王家兴 【摘要】 目的 总结肝门部胆管癌的临床诊断及治疗经验。方法 回顾性分析1993年5月至2006年4月97例肝门部胆管癌患者的临床资料。结果 97例患者中，首诊原因为进行性无痛性黄疸85例。根治性切除29例，姑息性切除26例，胆管引流42例。总手术切除率为57%(55/97)。根治性切除术后1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，姑息性切除术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。引流的患者生存时间均<12个月。结论 要重视无黄疸患者肝门部胆管癌的诊断；为保证治疗的根治性可适当扩大联合脏器切除的范围，以延长患者生存期。 【关键词】 胆管肿瘤； 肝门部； 根治性切除 Diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma SHI Zheng, YANG Mingzhi, OU Rongwen, HE Qingliang, WENG Shangeng, CHEN Youting, LIN Chunzhong, WANG Jiaxing. Department of General Surgery, First Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China Corresponding author: SHI Zheng, Email: drstonemd@sohu.com 【Abstract】 Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods The clinical data of 97 patients with HCCA admitted in our hospital from May 1993 to April 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all, 85 patients were initially diagnosed as progressive painless jaundice. Radical resection was performed on 29 patients, palliative resection on 26 and biliary drainage on 42. The total resection rate was 57%(55/97). The 1, 2 ,3year survival rates after radical resection were 69%(67/97), 31%(30/97) and 21%(20/97), and 42%(11/26), 23%(6/26) for the 1, 2year survival rates after palliative resection. The survival time of patients treated by drainage was less than 12 months. Conclusions The diagnosis of HCCA patients without jaundice should be attached great importance. Extended radical resection of viscera is necessary to prolong the lifespan of patients. 【Key words】 Biliary neoplasm; Porta hepatis; Radical resection 肝门部胆管癌因发病部位特殊，起病隐匿，手术难度大，一直是外科难题之一。影像学和外科手术技术的进步，提高了手术切除率，延长了患者术后生存时间。现对我院普通外科1993年5月至2006年4月诊治的97例肝门部胆管癌患者的临床资料分析如下。1 资料和方法 1.1 临床资料 本组肝门部胆管癌患者97例，其中男62例，女35例；平均年龄52.1岁(32～76岁)。患者首诊原因为进行性无痛性黄疸85例，查体发现肝脏占位9例，其他症状有不同程度的上腹不适、发热、皮肤瘙痒、纳差、乏力和体质量下降等。术前TB6.00～820.00 μmol/L(平均279.11 μmol/L)，GGT、ALP明显升高，ALT、AST、CA199、CA125均有不同程度升高。B超检查示肝内胆管扩张78例，肝门部占位34例；81例行CT检查示肝内胆管扩张65例，肝门部肿块25例；37例行MRCP检查示肝门部占位31例；9例行ERCP检查示肝门部胆管梗阻8例。 1.2 肿瘤临床分型与病理检查 按照Bismuth分型及解放军总医院肝胆外科对Bismuth分型的改良［1］，Ⅰ型15例，Ⅱ型27例，Ⅲ型27例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例(Ⅴa型右肝1例，Ⅴb型左肝9例)。71例患者经开腹手术切除标本行病理检查，7例患者通过经皮肝穿刺等途径获得病理标本检查。其中胆管细胞癌7例(6例为Ⅴ型)；腺癌71例(乳头状腺癌17例、高分化腺癌25例、中分化腺癌23例、低分化腺癌4例、黏液腺癌2例)。55例手术切除者发现胆管癌转移方式有：神经侵犯43例，肝脏侵犯25例，肝门脂肪纤维组织侵犯19例，肝内转移4例，肝门淋巴结转移3例。 1.3 治疗方式 97例中术前评估可手术切除51例，经术中探查后行手术切除55例，符合率93%。其中根治性切除29例，姑息性切除26例，胆道引流术42例，其中包括PTCD 21例、T管支架内引流16例、经ERCP行胆管支架内引流4例、引流失败1例。总手术切除率57%(55/97)。所有手术患者均在术中力争根治性切除，即术中评估结合术后病理检查，胆管切缘无肿瘤者定为根治性切除。肝门部肿瘤切除36例，其中联合尾状叶切除4例；左半肝切除8例，其中联合尾状叶切除2例、联合肝动脉切除1例；右半肝切除11例，其中联合肝动脉切除2例(重建1例)、联合门静脉切除并重建2例(主干及右支各1例)。手术切除和部分胆道引流55例，T管支架内引流16例，均未行术前减黄处理；26例因术前评估未行开腹手术的患者即行胆道引流。2 结果 97例患者中，40例出现并发症。主要为：胆漏，胆道感染，切口裂开，腹腔出血等。其中1例因胆漏导致腹腔感染经二次手术引流治愈，1例因术后腹腔内出血二次手术止血后自动出院，其余均保守治疗治愈出院，无手术死亡。获得有效随访者76例，随访率为78%，时间2～51个月。根治性切除23例获得随访，随访率为79%，1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，最长生存期>51个月。姑息切除者19例获得随访，随访率73%(19/26)，术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。单纯引流的患者生存时间均<12个月，死亡主要原因是肝内胆管炎反复发作、肝功能衰竭、肿瘤复发和恶病质等。3 讨论 肝门部胆管癌的分型尚无统一意见。文献［1］将源于肝内三级以上的大胆管自上而下侵及肝门部胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型。根据我们近年临床经验，11例Ⅴ型肝门部胆管癌中，7例经病理检查证实为胆管细胞癌，其中4例术前影像学诊断均提示肝脏占位，原发性肝癌可能性较大，结合病史无肝炎、肝硬化等表现，考虑来源于胆管细胞。因为其中大部分伴梗阻性黄疸，肝内胆管扩张，考虑肿块压迫肝总管或合并肝门部胆管癌栓可能性大。7例术中探查均存在胆总管侵犯及肝内转移，而从其中6例手术切除标本来看，肿瘤沿胆管生长，而非胆管癌栓的改变。 肝门部胆管癌早期缺乏特异性的临床表现。上腹不适或闷痛、胀痛、食欲减低、乏力、体质量减轻等是该病早期的非特异性症状。梗阻性黄疸的出现提示病情多属中、晚期，失去手术根治机会。影像学检查对于肝门部胆管癌的早期诊断就更显重要。本组有49例B超不能确诊，行CT、MRCP或ERCP等检查后明确诊断。 肝门部胆管癌占肝外胆管癌总数的60%～80%，目前最有效的治疗手段是手术切除［2］。但肝门部有重要的血管经过，解剖关系复杂，肿瘤发现较晚，肿瘤常与入肝的血管浸润包裹，或者向肝内胆管蔓延及邻近组织浸润，手术切除率低。本组97例，总手术切除率为57%。根治性切除能获得最佳治疗效果，姑息性切除采用的肿瘤局部切除，其疗效优于单纯引流术。结合我们以前的经验手术切缘为整个立体创面，而术后标本很难做到连续切片以证实切缘无残存癌细胞，仅凭术中探查及胆管切缘无残存癌细胞作出根治性切除的评估还有待改善［3］。 目前，肝门部胆管癌联合肝叶切除可达到全部病例的60%～90%，使肝门部胆管癌根治性切除率提高到50%～80%，而手术病死率为6%～12%，5年生存率目前已达到30%～50%［4-6］。本组在联合肝叶及肝十二指肠韧带骨骼化切除过程中，因为切除肿瘤同时解剖了第一肝门，我们全部采用结扎切除肝脏的血供［7］。如只切除肝动脉不重建时，尽量少游离肝周韧带以尽可能保证残肝的血供，术后无一例患者因肝脏或肝动脉切除发生肝功能衰竭。因致死原因多由于长期的胆管梗阻， 而不是肿瘤的转移，所以对不能切除的肿瘤，我们从2000年以来多用桥式内引流术以减轻症状，改善生活质量［8］。【参考文献】［1］ 周宁新,黄志强,张文智,等.402例肝门部胆管癌临床分型、手术方式与远期疗效的综合分析.中华外科杂志,2006,44(23):1599-1603.［2］ 张智，李森.肝门部胆管外科治疗进展.中国现代普通外科进展，2007，10(4)：338-340.［3］ 石铮,何庆良,陈有挺,等.肝门部胆管癌诊治经验56例报告.福建医科大学学报,2004,38(3):319-320.［4］ Kondo S, Hirano S, Ambo Y, et al. Forty consecutive resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal margins: results of a prospective study. Ann Surg,2004,240(1):95-101.［5］ Zervous EE, Pearson H, Durkin AJ, et al. Incontinuity hepatic resection for advanced hilar cholangiocarcinoma. Am J Surg,2004,188(5):584-588.［6］ Jang JY, Kim SW, Park DJ, et al. Actual longterm outcome of extrahepatic bile duct cancer after surgical resection. Ann Surg,2005,241(1):77-84.［7］ 石铮,杨明智,刘景丰,等.原发性肝癌半肝切除术中不同血流阻断方式的应用研究.中华普通外科杂志,2006,21(11):762-765.［8］ 何庆良,石铮,林永堃,等.晚期恶性阻塞性黄疸的姑息性手术疗效探讨.中国普通外科杂志,2000,10(1):77-78.
