胃十二指肠及吻合口溃疡大出血的急诊处理
发表时间：2010-02-05 浏览次数：525次
胃十二指肠及吻合口溃疡大出血的急诊处理作者：王超峰 安东均 作者单位：712000 咸阳市中心医院肝胆胰外科 自引进H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和重视抗幽门螺杆菌(HP)感染以来，胃十二指肠及吻合口溃疡的手术已大大减少。但溃疡病经内科治疗无效及有并发症时仍应及时处理。我院1996年10月至2005年9月收治消化性溃疡大出血患者52例，现将其诊断和急诊处理讨论如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 胃十二指肠及吻合口溃疡大出血患者52例，其中男43例，女9例，年龄17～68岁，平均44.3岁，40岁以上者31例。出血病史最长20年，最短3 d。出血次数2～8次。临床表现为呕血11例，黑便8例，呕血合并黑便33例。入院即有失血性休克22例 (42.3%)； 血红蛋白>90 g/L 9例，60～90 g/L 23例，<60 g/L 20例(其中5例低于30 g/L)；合并弥漫性腹膜炎1例。全组依据典型溃疡病史、胃镜检查或钡餐检查诊断并经手术及病理检查证实：胃溃疡13例，十二指肠溃疡25例(3例合并幽门梗阻，1例合并穿孔)，复合性溃疡10例，毕Ⅱ式胃肠吻合术后吻合口溃疡4例。 1.2 治疗方法 11例经药物及内镜下非手术治疗止血；41例以止血为目的兼治溃疡等并发症行急诊手术。其中胃溃疡12例行胃大部切除术(毕Ⅰ式4例，毕Ⅱ式8例)；十二指肠球部溃疡15例(行毕Ⅱ式胃大部切除术14例，1例合并穿孔及真性红细胞增多症行穿孔修补加出血血管缝扎)；复合性溃疡10例均行毕Ⅱ式胃大部切除术；毕Ⅱ式术后吻合口复发性溃疡出血的4例行再次手术，切除吻合口部后，其中3例改行残胃空肠RouxenY型吻合加迷走神经干切断，1例改为胃十二指肠吻合、空肠端端吻合及迷走神经干切断。2 结果 本组10例十二指肠溃疡及1例胃窦部溃疡非手术治疗止血后，胃镜显示溃疡浅小，出院后继续接受质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌治疗，随访3年以上无复发。41例手术治疗者痊愈40例，占97.6%；其中1例合并真性红细胞增多症行穿孔修补加出血血管缝扎术后1周死于再出血、多器官功能障碍综合征，病死率为2.4%。3 讨论 3.1 溃疡大出血时的紧急处理 首先应迅速明确诊断，根据病史、症状及体征，重点了解呕血和便血发生的时间、次数、出血量并结合有关辅助检查结果，大多可与胆道出血及食管静脉曲张破裂出血相鉴别。对于无典型溃疡病史及体征难以确诊者，我们主张纤维胃镜检查。本组16例有休克及血压不稳者经积极补充血容量，待血压稳定后行急诊纤维胃镜检查得到确诊。胃镜检查若发现黏膜浅表性活动出血可予以局部止血治疗，既安全简便又有即刻止血的效果［1］。热探头治疗和硬化剂注射等内镜治疗能减少出血性溃疡的急诊手术率［2］。 溃疡病大出血的术前治疗原则是抗休克及迅速止血。我们遵循的处理程序如下：①首先建立良好的静脉通道，积极有效的输血、输液，给予止血剂及H2受体阻滞剂；②立即置胃管清除积血并定时多次注入冰盐水、去甲肾上腺素溶液、凝血酶等，同时抽吸胃内液体监测出血情况；③密切观察病情变化，选择最佳的手术时机。诸措施中迅速扩容是急诊治疗的关键，既往我们首选平衡盐溶液多量快速滴入，在抢救失血性休克最初30 min输入1 000～2 000 ml，可获良好的扩容效果。本组24 h内输入平衡盐溶液4 000～6 000 ml者35例。近年采用高渗氯化钠少量注入对失血性休克有明显疗效［3］。我们救治的5例患者的液体用量为500～1 000 ml，患者水负荷减少，组织水肿发生可能性减少，当微循环、组织灌注及血流动力学初步得到改善后再给予等渗液体、全血或浓缩红细胞。我们体会输血以保证红细胞压积比为0.30～0.35较好，因为此时氧输送能力处于相对最佳状态。本组输全血及浓缩红细胞600 ml以内者22例，600～900 ml者18例，900 ml以上者12例。我们特别注意浓缩红细胞的输注，因为其提高血细胞压积比远较全血迅速，对于输全血易过敏者更适用。在扩容过程中密切观察用于纠正休克的有关指标，以决定进一步的治疗措施。 3.2 急诊手术时机与术式选择 胃十二指肠溃疡大出血不必强求在术前作过多的辅助检查以确诊或等待彻底纠正休克，只要心肺等主要脏器功能无严重损害，有下述任一情况存在者均应急诊手术：①首次出血在短时内发生休克，采用止血措施并在8 h内输液4 000 ml，输血600～900 ml仍出血不止或不能维持循环稳定者，如本组13例； ②出血合并幽门梗阻或穿孔者， 如本组4例；③反复大出血，既往有钡餐或胃镜证实溃疡病者，如本组14例；④经非手术治疗出血停止1～2 d后再出血，出血停止期间急诊胃镜证实为溃疡病者，如本组6例；⑤吻合口溃疡大出血，如本组4例。 溃疡病大出血手术的目的在于止血和治疗溃疡病，急诊手术以胃大部切除并力争切除溃疡为首选，十二指肠溃疡肠内旷置止血效果不可靠。穿孔合并出血时争取一期切除，无切除条件者应确切缝扎周围血管，再修补。本组41例手术者中40例选用了胃大部分切除术，占97.6%。 3.3 吻合口复发性溃疡大出血的处理 十二指肠溃疡首次手术行胃大部切除若范围不够充分，胃窦部黏膜剔除不彻底及输入袢过长等都有可能导致术后溃疡复发，其部位多在吻合口对侧空肠壁，严重时可并发出血。牛靖志等［4］报道复发性溃疡并发出血者达48%，本组4例。由于复发原因多数是由于首次术式选择不当，且并发症发生率高。因此，我们对十二指肠溃疡术后复发主张再手术，并发出血难以止血时更应急诊手术。再次手术术式有人推荐切除原吻合口改为胃十二指肠吻合，空肠端端吻合及迷走神经干切断［5］，本组施行1例。另3例采用切除原吻合口及部分残胃后行残胃与空肠的RouxenY型吻合及迷走神经干切断术，该术式除能有效地防止碱性返流性胃炎，术后胃肠道生理功能干扰少外，胃切除的范围及吻合角度不受限制，尤其适用于毕Ⅱ式术后并发症需再次手术重建者。手术时从原吻合口两侧正常肠壁处离断输入袢与输出袢肠管，切除吻合口及足够部分的残胃，再将残胃与原输出袢之空肠行端侧不少于5 cm的大口吻合，在此吻合口下30 cm处行输入袢与输出袢空肠RouxenY型吻合。4例患者再次手术后随访3年以上无复发。【参考文献】［1］ 徐来凤.上消化道出血急诊内镜检查158例［J］.世界华人消化杂志，1999，7(7)：638.［2］ 张延龄.胃和十二指肠溃疡治疗的现状［J］.国外医学外科学分册，2001,28(2):102-104.［3］ Shackford S R, Bourguignon P R, Wald S L, et al. Hypertonic saline resuscitation of patients with head injury: a prospective, randomized clinical trial［J］. J Trauma,1998,44(1):50-58.［4］ 牛靖志，刘晓光.复发性溃疡的预防和处理［J］.实用外科杂志，1990,10(2):77-78.［5］ 王涛，彭小云，陈维庭.十二指肠溃疡切除术后吻合口溃疡4例分析［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8)：509-510.
