全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效评估
发表时间：2010-02-05 浏览次数：557次
全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养疗效评估作者：韩继明 作者单位：400014 重庆急救医疗中心普外科 【摘要】 目的 评估胃癌行全胃切除术后早期肠内营养与肠外营养的疗效。方法 对2001年1月至2006年6月我院62例胃癌行全胃切除的患者，术后分为早期肠内营养组(EEN组)与肠外营养组(PN组)。术后第1天开始给予肠内、肠外营养支持1周。检测体质量、血清白蛋白、血清前白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标，术后肠道功能恢复时间和平均住院时间。结果 两组术后营养指标和感染发生率差异无统计学意义。EEN组术后肠道功能恢复时间、住院时间均短于PN组，两组比较差异有统计学意义。结论 全胃切除术后EEN安全有效，并有利于患者肠道功能恢复，缩短住院时间。 【关键词】 胃肿瘤； 全胃切除术； 肠内营养 为评估胃癌行全胃切除术后早期肠内、肠外营养的疗效，我们将5年来施行的胃癌全胃切除术后早期肠内营养治疗的31例患者，与同期施行胃癌全胃切除术后肠外营养治疗的31例进行比较。现报道如下。1 资料和方法 1.1 临床资料 2001年1月至2006年6月因胃癌行全胃切除术的62例患者分为早期肠内营养组(EEN组)31例和肠外营养组(PN组)31例。EEN组男23例，女8例；平均年龄(62.8±3.5)岁(45～77岁)。PN组男22例，女9例；平均年龄(61.5±4.0)岁(43～75岁)。全部病例排除肝硬化、糖尿病、胆囊炎和胰腺炎等慢性疾病。行全胃切除。消化道重建方式采用食管空肠RouxenY吻合。两组患者的性别、年龄、病变部位、手术(包括手术方式、术中失血量)、病理分期比较差异无统计学意义(P>0.05)。术前未接受营养支持。 1.2 营养支持 (1)消化道重建完成后， EEN组患者鼻(胃)肠管(华瑞产品)置入空肠空肠吻合口远侧25～30 cm处。 (2)EEN组术后24 h内经鼻(胃)空肠营养管滴注温生理盐水500 ml，在患者无不适后开始通过营养泵匀速滴注(50 ml/h)能全力(肠内营养混悬液TPF，其主要成分：每1 000 ml含蛋白质40 g、脂肪38.9 g、碳水化合物123 g、维生素0.26 g、微量元素4.24 g，渗透压250 mOsm/L)1 000 ml，连续滴注3 d，滴注过程中根据患者的耐受程度做适当调整。待患者完全适应后，于术后第4天将滴注量增加至1 500 ml/d(80 ml/h)，滴注过程中患者肠功能恢复后让其自由饮水，滴注至7 d结束，进半流质饮食。术后预防性使用抗生素，所需配制液均用0.9%生理盐水。 (3)PN组术后开始至第7天，每天滴注由葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳及多种维生素和微量元素配制的三升袋。1～3 d热量为17 kcal/(kg·d)，氮量为0.13 g/(kg·d)；4～7 d热量为25 kcal/(k·d)，氮量为0.19 g/(kg·d)。 1.3 检测指标 两组术前和术后第7天的体质量变化、血清白蛋白、血清前白蛋白和总淋巴细胞计数，术后肠道功能恢复时间和平均住院时间。在营养支持期间监测电解质、肝肾功能、血糖水平。 1.4 统计学分析 数据采用±s表示，以两样本均数t检验进行统计学分析。2 结果 EEN组中有3例在营养液滴注初期出现腹胀，2例出现腹泻，经调整滴注速度后症状消失。EEN组和PN组术后电解质、 肝肾功能、 血糖水平保持在正常范围。术后肺部感染与切口感染EEN组为9.7%(3/31)， PN组为12.9%(4/31)，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后肠功能恢复时间(术后肛门排气时间、排便时间)EEN组为(50.7±21.6)d和(65.5±12.7)d，PN组为(81.4±23.8)d和(91.3±5.3)d；住院时间EEN组为(11.7±3.2)d，PN组为(18.2±4.5)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。营养指标检测情况见表1。表1 两组术前与术后第7天营养指标比较3 讨论 胃癌全胃切除术后早期营养支持不仅能维持患者的氮平衡和保存瘦体质，而且更重要的是能维持细胞、器官和组织的代谢，使之发挥正常功能，从而加速组织修复和促进患者康复。但是术后开始营养支持的时间与途径尚未统一。本组资料显示，胃癌行全胃切除术后早期接受营养支持的EEN组与PN组比较，两组术后感染发生率和营养指标差异无统计学意义，但两组术后肠道功能恢复时间和住院时间差异有统计学意义。 胃肠道手术后早期肠内营养有利于保持肠道黏膜结构与功能的完整性，维持肠黏膜的屏障功能，防止肠道细菌移位，从而减少术后并发症的发生和促进患者早日康复。但是何时给予肠内营养支持，伍晓汀和张明鸣［1］认为胃肠功能完全恢复，可以实施完全的胃肠内营养支持，通常需要近1周的时间。机体禁食1周消化道质量将减轻50%，即使实施全胃肠外营养也是如此，表现为肠黏膜萎缩，肠黏膜细胞蛋白质、DNA、RNA含量降低，导致肠黏膜屏障功能损害，菌群失调。术后应用肠内营养进入胃肠道，刺激上段小肠MO细胞分泌血浆胃动素(motilin,MTL)，由于MTL与胃肠平滑肌细胞上受体有着高度的亲和力，强烈刺激上消化道的机械运动和生理性肌电活动的作用，有助于胃肠功能的恢复［2］。本文EEN组术后24 h内经鼻空肠营养管滴注温生理盐水500 ml，当患者适应后即开始通过营养泵匀速滴注。最初时，由于滴注速度的原因，有3例出现腹胀、2例出现腹泻，经过调整滴注速度后症状消失。在整个滴注过程中患者都能较好的耐受，电解质、肝肾功能、血糖水平保持在正常范围。 胃癌全胃切除术后患者机体处于高分解代谢状态，早期的营养支持所给予的热卡不应过高。毛一雷等［3］提出在术后短时间内(1～4 d)允许性低热量补给并未改变营养状态，避免了过多的外源性热量补给所造成的代谢负担和血糖调节失控，可能降低相关并发症的发生率。本文两组手术后第1天开始肠内、肠外营养支持1周，按平均体质量50 kg计算，术后第4天所给予热卡达到106.1 kJ/(kg·d)，热∶氮=564.39∶1，在术后短时间内“允许性摄入不足”范围。手术后第7天营养支持结束，检测两组患者体质量、血清白蛋白、血清前白蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标。检测表明，术后EEN组和PN组体质量和各蛋白浓度及总淋巴细胞计数均低于术前，手术后机体蛋白存在一定程度的消耗，但是两组间并无差异，这说明术后短期肠内营养和肠外营养支持的临床效果基本相同［4］。检测同时表明，术后EEN组肠道功能恢复较早、住院时间缩短，患者住院费用降低。【参考文献】［1］ 伍晓汀，张明鸣.术后并发多器官功能障碍代谢特点及营养支持治疗.中国实用外科杂志，2006，26(12)：923-925.［2］ Huang J, Zhou H, Mahavadi S, et al. Signaling pathways mediating gastrointestinal smooth muscle contraction and MLC20 phosphorylation by motilin receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2005,288(1):G23-31.［3］ 毛一雷，卢欣，桑新亭，等.外科术后患者允许性摄入不足的前瞻、随机、对照临床研究.中华普通外科杂志，2005，20(10)：612-615.［4］ 吴国豪，张延伟，吴肈汉.消化道肿瘤手术后早期肠内营养疗效研究.中国临床营养杂志，2000，8(1)：56-57.
