螺旋水刀在直肠癌全直肠系膜切除术中的应用
发表时间：2010-02-08 浏览次数：567次
螺旋水刀在直肠癌全直肠系膜切除术中的应用作者：陈右江 文明波 姚红兵 李瑞 丁祥飞 唐斌华 吴云阳 周魁平 作者单位：541002 桂林，解放军第181中心医院普外科 【摘要】 目的 探讨螺旋水刀在直肠癌全系膜切除术中应用的疗效。方法 将110例直肠癌手术患者分为两组，均行全直肠系膜切除术。一组术中应用螺旋水刀进行分离盆腔；另一组不使用螺旋水刀而使用电刀及常规方法分离盆腔。比较两组在手术时间、术中出血、吻合口漏、住院天数、术后局部复发率、暂时性排泄功能紊乱等方面的差别。结果 两组在术中所用时间、出血量、术后暂时性排尿功能紊乱发生率差异均有统计学意义(P<0.05)，而在住院天数、术后吻合口漏发生率、术后肿瘤局部复发率，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 应用螺旋水刀行直肠癌全直肠系膜切除术，分离术野清晰、出血少、不易损伤自主神经，尤其对于降低术后暂时性排尿功能紊乱方面有非常明显的效果。 【关键词】 螺旋水刀 直肠肿瘤 全直肠系膜切除术 Application of helix HydroJet in total mesorectal excision for rectal carcinoma CHEN Youjiang, WEN Mingbo, YAO Hongbing, LI Rui, DING Xiangfei, TANG Binhua, WU Yunyang, ZHOU Kuiping. Department of General Surgery, 181st Hospital of PLA, Guilin 541002, China 【Abstract】 Objective To evaluate the superiority of helix HydroJet in total mesorectal excision (TME) for rectal carcinoma. Methods A total of 110 cases with rectal carcinoma were divided into two groups, both of which were treated with TME. Pelvic cavity was removed by using helix HydroJet in one group but by using electrotome and routine method in the other one to compare the difference in aspects of operation time, blood loss, hospital stay, stomal leak, local recurrence rate and temporarily excretive function disorder between both groups. Results The data in both groups were processed with t test and Chisquare analysis. There was statistical difference in operation time, blood loss, local recurrence rate and temporarily excretive function disorder (P<0.05) but no statistical difference in hospital stay and stomal leak in both groups (P>0.05). Conclusions TME with helix HydroJet has following advantages including clear visual field, little bleeding, entire excise of carcinoma, low local recurrence rate and without damaging autonomic nerves. TME with helix HydroJet is fairly effective for decreasing postoperative temporary excretive function disorder. 【Key words】 Helix HydroJet; Rectal caricinoma; Total mesorectal excision 1990年德国人Rau等［1］将专业设计的水刀应用于临床以来，水刀在国外应用于临床外科手术的范围越来越广，但国内在此方面尤其在直肠癌手术的应用报道尚不多见。我院从2004年1月开始将德国ERBE公司生产的螺旋水刀运用于直肠癌全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)53例，取得了较好的效果，现报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 将110例直肠癌手术患者分为螺旋水刀组和对照组。螺旋水刀组53例，其中男34例，女19例，年龄31～77岁，平均44岁。病灶距肛缘8 cm 4例，7 cm 4例，6 cm 3例，5 cm 16例，4 cm 17例，3 cm 9例。53例患者肿瘤病灶均可手术切除，无远处转移，具体分期为Dukes A期26例，B期14例，C期13例，其中15例行低位直肠前切除吻合术，38例行经腹会阴联合切除。对照组57例，使用电刀及常规方法，其中男38例，女19例，年龄29～81岁，平均43岁。病灶距肛缘8 cm 6例，7 cm 7例，6 cm 4例，5 cm 14例，4 cm 16例，3 cm 10例。57例患者肿瘤均可手术切除，无远处转移，分期为Dukes A期30例，B期17例，C期10例，其中20例行低位直肠前切除，37例行经腹会阴联合切除。两组患者的年龄、性别、病程、肿瘤距肛缘的距离、分期等数据差异无统计学意义。两组患者术后均随访6～9个月，并观察两组病例手术时间、术中出血量、术后住院天数、吻合口漏发生率、局部复发率、暂时性排尿功能紊乱，作为观察统计指标。 1.2 方法 手术由同一组医师完成，TME按照Heald［2］描述的方法进行，操作过程始终遵循以下几个原则：①直视下在骶前间隙盆筋膜脏层与壁层之间进行分离；②必须保持盆腔脏层完好无损，即分离时切勿进入直肠系膜内；③肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm。具体操作如下： 螺旋水刀压力设定根据不同组织而定。在进行直肠两侧分离时， 调整螺旋水刀压力保持在35 bar， 紧贴直肠系膜分离切断直肠侧韧带， 沿直肠中动脉外侧部清扫淋巴结时， 一般可辨认伴行的盆内脏神经， 并避免损伤此神经。在进行直肠前分离时， 此处组织较致密， 故水刀的压力应调大些， 达50 bar， 应尽量贴近Denouilliers筋膜后叶， 同时偏向中线侧分离， 才能保持Denouillier筋膜前叶的完整性，避免损伤其内部的勃起神经和前方的生殖静脉丝。 对照组不使用螺旋水刀分离直肠两侧及前方，而使用电刀及常规方法，其余方法和术式相同。 1.3 统计学处理 应用SPSS 10.0软件，两组数据分别用t检验和χ2检验进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果 螺旋水刀组患者手术中所用时间、术中出血量、局部肿瘤复发率、术后暂时性排尿功能紊乱发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组在住院天数、术后吻合口漏的发生率方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其中螺旋水刀组术后出现吻合口漏2例，局部复发4例，暂时性排泄功能紊乱7例。螺旋水刀组术中出血量=总出血量-水刀消耗的水量。对照组术后出现吻合口漏6例，局部复发6例，暂时性排尿功能紊乱20例。两组观察结果见表1。表1 螺旋水刀组与对照组手术效果比较3 讨论 ERBE螺旋水刀是水束分离技术的一次创新，它能精确的、有选择的对组织进行分离切割。在精确压力控制下，ERBE螺旋水刀可以将柔软的组织分离，保留重要的组织结构如神经、血管等。它使手术者能够清晰地分辨出各种重要结构，在分离过程中避免出现并发症，减少出血量［3］。 目前临床上直肠癌根治手术在分离盆底组织时，都是在肠管周围用电刀等钝性分离或者是钳夹切断结扎，而且局部热效应明显，易损伤盆底神经丛等组织，术中出血多，使得术后暂时性排尿功能紊乱发生率较高。我们在行全直肠系膜切除过程中将螺旋水刀作为分离工具进行分离，其保护血管神经的精细分离特点充分体现出来，使得分离直肠盆腔过程更加容易，直肠系膜层次更清楚，血管清晰，更易处理，减少了出血。同时螺旋水刀无热损伤作用，对于降低术后暂时性排尿功能紊乱方面有非常明显的效果。本研究两组患者在此方面的对比有非常显著的差异。两组患者在术后吻合口漏的发生率方面虽然无统计学意义，但两组患者吻合口漏发生例数还是有一定差别，水刀组吻合口漏发生2例，发生率3.8%；对照组发生6例，发生率10.5%，对照组的吻合口漏发生率高于水刀组，分析认为与螺旋水刀无热损伤作用，对盆腔组织及肠壁周围组织的损伤小，有利于吻合口愈合等因素有关。因此，螺旋水刀在直肠癌中的应用是可行的，且疗效肯定。 我们在应用螺旋水刀行TME时有几点体会：①螺旋水刀压力设定要根据不同的组织而定，直肠两侧的压力一般为30～40 bar，直肠前壁因组织致密，故压力调高为40～50 bar；②直肠后壁因有分界清楚的疏松组织，一般不需用螺旋水刀分离；③水刀解剖头应与分离组织垂直，喷嘴与组织距离0.2～0.6 cm为宜，要来回移动，不要将喷嘴长时间固定在一处，这样才能取得最佳切割效果；④当螺旋水刀设定最高压力后，脚踏开关可随脚的力度大小调控水刀头的压力；⑤可用水刀头推移组织，以增加显露。经螺旋水刀分离后，血管和神经就如同“裸露在泥土中的树根”，术者可根据情况处理血管，避免损伤神经，可降低暂时性排泄功能紊乱的发生率。【参考文献】［1］ Rau H G, Arnold H, Schildberg F W. Cutting with a water jet (jet cutting)—an alternative to the ultrasound aspirator［J］? Chirurg,1990,61(10):735-738.［2］ Heald R J, Husband E M, Ryall R D. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence［J］? Br J Surg,1982,69(10):613-616.［3］ 陆庆飞，张西正，郭勇，等.医用水刀的临床研究进展［J］.医疗卫生装备，2004，(8):32-33.
