胃肠恶性肿瘤伴肝硬化门静脉高压症的外科治疗

胃肠恶性肿瘤伴肝硬化门静脉高压症的外科治疗作者：徐庆 吴志勇 顾磊 罗蒙 孙勇伟 徐琳 陈炜 邱江锋    作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科    【摘要】  目的 总结肝硬化门静脉高压症合并胃肠肿瘤患者围手术期处理经验。方法 对2000年1月至2005年7月收治的23例(17例胃肿瘤及6例结肠肿瘤)合并肝硬化门静脉高压症行手术治疗的胃肠肿瘤患者资料进行回顾性分析研究。结果 本组23例患者，治愈17例，死亡6例，死因为MODS5例，急性肺栓塞1例，病死率为26.1%。死亡病例与肝功能分级有明显关系， Child A级死亡1例(12.5%)， B级死亡2例(22.2%)， C级死亡3例(50%)。发生吻合口漏1例， 胰尾血管出血1例， 未发生残胃缺血。结论 对合并有门静脉高压症的胃肠肿瘤患者，正确掌握其手术适应证和时机，加强围手术期处理，以降低病死率和并发症发生率。     【关键词】  门静脉高压症 胃肿瘤 结肠肿瘤 肝硬化    Surgical management of gastrointestinal tumor with liver cirrhosis and portal hypertension  XU Qing, WU Zhiyong, GU Lei, LUO Meng, SUN Yongwei, XU Lin, CHEN Wei, QIU Jiangfeng. Department of General Surgery, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China   【Abstract】  Objective  To sum up the experience in the perioperative management of gastrointestinal tumor with liver cirrhosis and portal hypertension. Methods  A retrospective analysis was made in 23 cases with gastrointestinal tumor combined with liver cirrhosis and portal hypertension gastric tumor including 17 with gastric cancer and 6 with intestinal tumor admitted into our hospital from January 2000 to July 2005. Results  Of all, 17 cases were cured but 6 died due to multiple organ dysfunction syndrome MODS (5 cases) and acute pulmonary embolism (1 case), with morbidity rate of 26.1%.  Death was obviously correlated with liver function classification, ie, there was 1 death at Grade A (12.5%), 2 at Grade B (22.2%) and 3 at Grade C (50%). Leakage of stoma occurred in 1 case and bleeding of pancreatic tail vessel in 1, with no ischemia of residual stomach. Conclusions  For cases with gastrointestinal tumor combined with liver cirrhosis and portal hypertension, we should emphasize on perioperative management and master appropriate surgical indication to decrease mortality and incidence rate of complications.   【Key words】  Portal hypertension; Gastric tumor; Colon tumor; Cirrhosis    肝硬化门静脉高压症(portal hypertension，PHT)具有特殊的病理生理学变化。当胃肠肿瘤合并肝硬化门脉高压症时，其手术治疗十分棘手，存在无法避免的矛盾：一方面胃肠道肿瘤的手术治疗要达到根治目的；另一方面由于肝功能减退和门静脉高压症的存在，使根治变得十分困难，尤其是在治疗肿瘤时需同时处理门静脉高压症。本院2000年1月至2005年7月共收治23例合并有门静脉高压症的胃肠肿瘤患者，现将其治疗经验报告如下。1  资料和方法    1.1  一般资料    本组23例，男15例，女8例。年龄36～77岁，平均年龄60.7岁。其中胃肿瘤17例 (胃癌16例，胃间质瘤1例)，结肠癌6例。ChildPugh肝功能分级：A级8例，B级9例，C级6例。    1.2  辅助检查及诊断    全部病例入院后均行B超检查，部分行CT、MRI及GI或胃镜、肠镜检查。根据术前影像学检查、实验室检查、术中探察或术后活检病理证实肝硬化。所有病例均未发现原发灶外转移性肿瘤。根据术前B超检查及临床体检提示术前腹水6例，其中ChildPugh B级1例，C级5例。    1.3  肿瘤分期    本组病例根据国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期标准分为：胃癌Ⅰ期8例，Ⅱ期3例，ⅢA期2例，ⅢB期1例，Ⅳ期2例；胃间质瘤1例；结肠癌Ⅰ期2例，Ⅱ期2例，ⅢB期2例。    1.4  治疗方法    16例胃癌的手术方式为：远端胃根治性切除10例，姑息性切除2例，上半胃根治性切除术3例，全胃根治性切除术1例。1例胃间质瘤行胃底楔形切除。6例结肠癌手术方式为：3例行右半结肠根治性切除术，3例行左半结肠根治性切除术。本组病例中11例有出血病史及严重脾亢表现的患者同期处理门静脉高压症，具体手术方式及患者临床资料见表1。表1  23例胃肠肿瘤合并肝硬化门静脉高压症患者的临床资料2  结果    2.1  术后并发症    本组治愈17例，死亡6例(26.1%)，其中2例同期处理门静脉高压症。死亡病例中Child A级1例，B级2例，C级3例。5例死于肝功能衰竭所致的多器官功能障碍综合征(MODS)，其中1例毕I式术后发生吻合口漏；另1例死于术后急性肺栓塞。1例术后出现腹腔内出血(胰尾小血管出血)，开腹止血；1例乳糜漏，均治愈。    2.2  术后腹水    术前有腹水者6例，其中1例经积极治疗后腹水消退；另5例术后仍存在腹水，其中4例死亡。3  讨论    胃、结肠肿瘤是最常见的消化道肿瘤，严重危害患者的生命。尽管越来越多的新技术和新方法逐步应用于胃肠肿瘤的临床治疗，但目前首选治疗方法仍是手术切除。对于合并肝硬化门静脉高压症的胃肠肿瘤患者的手术治疗应持谨慎、积极的态度，在治疗肿瘤的同时尽可能的维护好患者的肝脏功能，对于胃肠肿瘤合并有肝硬化引起的严重脾功能亢进和食管胃底静脉曲张的患者，在手术条件许可的情况下可同期行手术治疗。    3.1  选择合理的手术方式和切除范围    根据本组病例均为胃肠肿瘤同时伴有门静脉高压症的特点，我们认为在选择合理的手术方式和切除范围时需综合考虑以下几个方面：①胃肠道肿瘤的TMN分期；②肝功能分级；③门静脉高压的程度；④肿瘤的部位。    对于肝功能Child A、B级，TNM Ⅰ、Ⅱ期胃肠道肿瘤患者应尽量行根治性手术。此类患者如既往无食管胃底静脉曲张破裂出血和严重脾功能亢进，脾门、脾动脉旁无明显肿大淋巴结，可不做脾切除手术。有严重脾功能亢进表现或有出血史的可加行单纯脾切除术或断流术。远端胃根治性切除的患者在行断流术时，应保留胃后动脉、左膈下动脉，但胃的动静脉变异多需特别注意。脾切除应靠近脾门结扎脾动脉，争取保留发自脾动脉主干的胃短血管。本组中10例Child A、B级，TNM Ⅰ、Ⅱ期胃肠道肿瘤患者行肿瘤根治术，其中7例同时行脾切除或断流手术均无严重并发症，治愈出院。    胃肠道肿瘤属于Ⅰ、Ⅱ期，但肝功能较差，Child C级的患者，手术方式以处理消化道肿瘤为主，且手术范围不宜过大。本组4例胃肠道Ⅰ、Ⅱ期肿瘤，肝功能Child C级患者行肿瘤根治术后1例因肝功能衰竭死亡，3例治愈。    对于肝功能Child A、B级，但肿瘤已经发展到Ⅲ期或更晚的患者，应综合考虑以肿瘤切除是否能够完全达到根治目的来决定手术方式。对于这类患者肿瘤切除清扫的范围可适当缩小，以患者能耐受手术为妥。在同期处理门脉高压时以脾切除、脾动脉结扎或冠状静脉缝扎为主。这些患者尽管术前肝功能指标尚可，但由于胃肠道肿瘤分期较晚，病变范围较广或有局部转移，一旦行根治或扩大根治术将可能导致患者术后肝功能急剧下降，出现难以逆转的肝功能衰竭和腹水而死亡。本组中5例Child A、B级肿瘤Ⅲ期患者行根治性手术后出现1例肝功能衰竭死亡，1例出现吻合口漏最终死亡，1例术后发生肺栓塞死亡。    对于肝功能Child C级，胃肠肿瘤分期又相对较晚的患者，更应注意把握好肿瘤切除的范围，尽量减少手术创伤，维护好肝功能。对此类患者可行胃肠肿瘤姑息性切除，必要时行局部切除。如必须处理脾亢、食管胃底静脉曲张可采用脾动脉结扎和/或冠状静脉缝扎的方法。本组中有1例胃癌Ⅳ期，Child C级的患者行远端胃根治性切除+断流手术后出现肝功能衰竭死亡；而另1例升结肠癌ⅢB期，Child C级患者行右半结肠根治性切除+脾动脉结扎、冠状静脉缝扎术，术后无严重并发症，顺利出院。    3.2  术中处理    术中处理原则基本与一般胃肠道肿瘤患者相似，但仍须特别注意几点：(1)PHT患者常因血浆蛋白低和凝血机制差等因素致创面渗血、渗液较多，在手术中一定要仔细止血，对于明确的出血点，尽量采用结扎和缝扎的方法处理，少用电凝。在关腹前一定要确定无活动性出血存在。由于术中患者血压可控制在正常偏低的水平，结扎的线结或电凝的焦痂可能在术后脱落导致腹腔内出血。因此，常规的引流很重要，可以通过对引流液的颜色和数量以及血流动力学的监测指标来判断术后腹腔内的情况，一旦发现有活动性出血应及时再手术，千万不能依赖止血药物，以免贻误手术时机。本组有1例胃癌+脾切除患者术后出现引流液异常，再手术发现胰尾小动脉出血，由于处理及时，再次手术后顺利出院。(2)对于肿瘤患者的区域淋巴结清扫是必须的。肝硬化患者肝功能普遍较差，加上手术打击常引起腹腔大量淋巴液的渗出，故患者术后极易发生腹水、淋巴漏。腹水及淋巴漏的出现将使大量白蛋白流失，严重影响消化道吻合口愈合，并且是发生腹腔积液甚至腹腔脓肿的重要原因。因此，必须予以充分引流。本组4例肝功能衰竭死亡病例中有3例术后存在难以纠正的腹水。1例术后发生吻合口漏的患者术前术后也均有大量腹水，虽经积极治疗但最终仍死亡。我们在术中仔细结扎所有后腹膜淋巴管并缝合后腹膜以压迫淋巴管，这样既能控制门静脉高压引起的腹水，而且还能防治乳糜性腹水的产生。此类手术常规于脾窝及小网膜囊处分别放置负压球引流管。(3)肝圆韧带常是胃肠肿瘤腹壁、脐周转移的可能途径，我们在一般的消化道肿瘤根治术中常予以切除。但是对于合并有肝硬化门静脉高压症的患者肝圆韧带内曲张的静脉起到了自发性门体分流的作用，所以对这一部分患者除非肉眼可见的转移病灶，否则我们尽量保留肝圆韧带。(4)目前吻合器已普遍应用于消化道肿瘤的切除、重建中。对于胃肠肿瘤合并肝硬化门静脉高压症的患者使用吻合器可以明显缩短手术时间，减轻对肝功能的损伤，可以避免或减轻污染。肝硬化门脉高压症患者术前、术后都易产生腹水，腹水感染对此类患者可以是致命的，因此在胃肠肿瘤切除和重建的过程中避免污染显得尤为重要。肝硬化患者多有低蛋白血症，易致局部组织水肿，使用针线缝合时可造成吻合口处切割、滑脱，影响吻合质量，在此处使用吻合器可使吻合口比较牢固、安全。此外，我们对消化道吻合口常规采用30可吸收线全层间断缝合数针，目的是防止术后消化道吻合口内侧断面出血。管状吻合器若是经残胃前壁切开放入的，在关闭此裂孔时一定要全层确切缝合牢固，以免漏缝黏膜层导致出血。(5)对于术后需要较长时间禁食或对吻合口牢固程度存在疑虑的患者可酌情在术中行营养性空肠造瘘术，以便术后给予营养或治疗。    总之，对胃肠道肿瘤伴门静脉高压症的患者应加强围手术期的处理。术前对肿瘤尽可能准确分期，并准确评估肝功能和门静脉高压症的程度，以便制定合理、周密的手术方案，包括胃肠道肿瘤的手术范围如姑息性切除、根治性切除或扩大根治术等，以及是否必须同期行门静脉高压症的手术。这样才能达到最佳的治疗效果。【参考文献】［1］ 郑朝阳,袁兴华.胃癌的鉴别诊断［J］.中国全科医学,2004,7(20):1459-1460.［2］ 周岩冰,李世宽,张建立,等.进展期胃癌合并门静脉高压症的外科处理［J］.中华普通外科杂志,2005,20(7):406-408.［3］ 吴志勇.肝癌合并门静脉高压症的术前评估及围手术期处理［J］.中国实用外科杂志.2002,22(9):522-524.［4］ Seymour K, Charnley R M. 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