原位肝移植术后胆道充盈缺损性胆系并发症的研究
发表时间：2010-02-03 浏览次数：588次
原位肝移植术后胆道充盈缺损性胆系并发症的研究作者：何宇 张雷达 卢倩 丁钧 杨占宇 李智华 别平 王曙光 董家鸿 作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 【摘要】 目的 探讨原位肝移植术后胆道充盈缺损性胆系并发症的病因及处理。方法 回顾性分析1999年2月至2005年12月完成的325例原位肝移植的临床资料。结果 术后发生胆泥3例，胆总管结石10例，胆管铸型综合征6例。MRCP或ERCP诊断准确率为100%，B超诊断准确率为78.9%。11例通过内镜介入取出结石、胆泥或铸型物，手术取石4例，再次肝移植手术4例。结论 肝移植术后发生胆道充盈缺损性胆系并发症可能与缺血灌注损伤、胆道缺血、排斥反应和CMV感染等因素有关。胆道成像技术有助于诊断及鉴别诊断。内镜治疗是首选方法，手术应在介入治疗无效后考虑。 【关键词】 肝移植； 胆道并发症； 充盈缺损征； 胆管结石； 胆泥； 胆管铸型综合征 Pathogenesis study of biliary filling defect related complications following orthotopic liver transplantationHE Yu, ZHANG Leida, LU Qian, DIN Jun, YANG Zhanyu, LI Zhihua, BIE Ping, WANG Shuguang, DONG Jiahong. Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China Corresponding author: DONG Jiahong, Email: dongjh301@163.com 【Abstract】 Objective To discuss pathogenesis and management of biliary filling defect related complications following orthotopic liver transplantation (OLT). Methods Clinical date of 325 cases treated with OLT from February 1999 to December 2005 in our department were retrospectively analysed. Results There were 3 cases with sludge, 10 with biliary stone and 6 with biliary cast syndrome, with accuracy rate of diagnosis of MRCP/ERCP for 100% and that of ultrasound for 76.9%. Stone, sludge or cast in 11 cases were removed from bile duct by ERCP. The stone in 4 cases were removed by operation; while 4 cases received retransplantation of the liver. Conclusions The formation of biliary stone, sludge and biliary cast syndrome after OLT is mainly due to ischemic reperfusion injury, bile duct ischemia, postoperative rejection and CMV infection. Cholangiography technique is helpful for diagnosis and differential diagnosis of these biliary complications after OLT. With regard to treatment, endoscopic intervention is the first alternative and operation follows unsuccessful intervention. 【Key words】 Liver transplantation; Biliary complications; Filling defect; Biliary stone; Sludge; Biliary cast syndrome 肝移植是治疗终末期肝病的有效手段；而术后的胆道并发症已成为影响患者长期生存及移植肝功能的重要因素，其发生率在10%～34%［1］。胆泥、胆管结石及胆管铸形综合征的胆道成像特征性表现出充盈缺损征象。笔者将其归纳为“胆道充盈缺损性并发症”。为探讨胆系并发症的病因及处理方法，回顾性分析我院1999年2月至2005年12月325例次原位肝移植术的病例资料，现报道如下。1 资料和方法 1.1 一般资料 325例次肝移植受者中男273例(其中4例行2次肝移植)，女48例；平均年龄46.7岁(17～70岁)。原发性肝癌134例，乙型肝炎后肝硬化97例，急性或慢性重型乙型病毒性肝炎73例，胆汁性肝硬化9例，酒精性肝硬化6例。肝豆状核变性3例，肝包虫病2例，肝肾淀粉样变性1例。胆道充盈缺损性胆系并发症19例，其中发生胆泥3例，胆总管结石10例，胆管铸型综合征6例。 1.2 手术方式 体外静脉转流下原位肝移植36例，背驮式肝移植289例。供肝切取采用快速切取法，平均热缺血时间在7 min内，灌注用肾保液和UW液，胆道冲洗用UW液。冷保存时间2～20 h，平均(9.6±4.6)h。肝移植物植入时先建立静脉流出道，然后重建第一肝门结构。第一肝门重建顺序为：门静脉、肝动脉、胆管。胆管重建方式：移植肝胆管与受者胆总管对端吻合312例，其中75例放置F12 T管或F8橡胶尿管外引流，其余237例未放置胆道外引流管。13例供者行胆管与空肠端侧RouxenY吻合。 1.3 肝移植术后胆泥和胆管结石的临床表现及诊断 本组胆泥和胆管结石发生率为4%(13/325)，出现于术后2～59个月之间，平均20.7个月，胆管重建方式均为对端吻合。临床表现为进行性黄疸，血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，伴有胆道酶谱碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶异常升高。本组53.8%(7/13)病例有胆管炎表现。分别有10例和3例行MRCP和ERCP检查后明确诊断。肝移植术后胆泥或胆管结石的胆道成像结果表现为胆道充盈缺损征象(图1)，一般无胆管壁的损害，可伴有胆管狭窄存在，多位于胆管端端吻合处。本组13例患者行B超检查发现胆管内有结石征象。 图1 肝移植术后MRCP提示胆管下端充盈缺损 1.4 肝移植术后胆管铸型综合征的临床表现及诊断 胆管铸型综合征发生率为1.85%(6/325)，出现于术后2～21个月，平均8.7个月，胆管重建方式均为对端吻合。临床表现与胆泥、胆管结石类似，但胆管炎表现更为突出。本组83.3%(5/6)的病例伴有发热、腹痛、黄疸等症状，仅靠临床表现还难以鉴别。MRCP和ERCP检查可为明确诊断提供重要线索。肝移植术后胆管铸型胆管成像特征性地表现出与胆管走行一致的弥漫性或节段性充盈缺损，并可见到片状或条索状影，除有胆管虫蚀样改变外还伴有肝内外胆管的狭窄或扩张(图2)。本组各有2例和4例经ERCP或MRCP检查后明确胆管病变。仅有2例B超检查提示胆管内有结石征象。 图2 肝移植术后胆管虫蚀样变、充盈缺损和狭窄 1.5 相关因素 出现胆管并发症的供肝冷保存时间为3.5～20 h，平均(11.5±5.1)h，未发生者供肝冷保存时间平均为9.7 h。6例胆管铸型中有4例供肝冷保存时间≥12 h。胆管结石和胆泥病例中发生肝动脉吻合口血栓1例，受者肝动脉过细1例，发生排斥反应3例，排除其他感染源后采用ELISA法测定血清巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)IgM，明确CMV感染2例。胆管铸型综合征中肝动脉吻合口狭窄1例，异常肝动脉吻合1例，排斥反应1例。7例术后发生胆管结石和胆泥经胆道成像检查证实合并有胆管狭窄，6例胆管铸型综合征均伴有多重胆管狭窄。1例肝移植术后产生结石与安放金属胆管支架有关。4例无胆管狭窄的胆管结石、胆泥并发症患者在肝移植术后通过ERCP诊断为Oddi括约肌功能紊乱。2 结果 13例胆管结石和胆泥病例中有9例经十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)成功取石，取出物为典型色素性颗粒样或泥沙状结石。3例因为憩室内乳头或十二指肠乳头扁平无法实施ERCP或EST治疗。1例术后胆管狭窄患者放置金属支架后出现结石行手术取石治疗。本组患者随访3～36个月，其中2例死于肿瘤复发。 6例胆管铸型综合征患者中有2例经反复ERCP及球囊扩张治疗后恢复，4例在介入治疗无效后再次行肝移植术，术中从胆管取出黑色松脆的条索状铸型物(图3)。其中2例恢复顺利，2例死于术后严重肺部感染。本组患者随访8～17个月。 图3 胆管内铸型物3 讨论 有研究表明胆泥与胆石成分一致，因此胆泥被认为是胆管结石形成过程中的早期形态［2］。肝移植术后胆管结石和胆泥的发生率约为10%左右［3］。肝移植术后胆管铸型物常引起胆道系统梗阻和胆管炎；因而被描述为胆管铸型综合征，其发生率为4%～18%［4］。 3.1 与肝移植术后胆管结石、胆泥及胆管铸型形成有关的危险因素 全组325例次原位肝移植，胆管结石和胆泥的发生率为4%，胆管铸型发生率为1.85%。肝移植术后产生胆管结石、胆泥以及胆管铸型的确切机制还不完全清楚。目前认为与缺血再灌注损伤、胆道供血不足、胆管狭窄、Oddi括约肌功能紊乱、胆道异物及感染、排斥反应有关。 通过长期临床观察发现肝移植术后胆管结石和胆泥的发生与缺血再灌注损伤有密切关系［5］。进一步的研究表明冷缺血时间的延长与胆管结石和胆泥的产生有关［6］。但本组胆管结石、胆泥患者冷保存时间较正常者有所延长但差异无统计学意义。 有研究表明胆道缺血与肝移植术后胆管铸型综合征发生有关［4］，而且可能继胆泥发展而来［7］。本研究亦观察到部分胆管铸型综合征病例有胆道缺血因素存在，具体形成机制尚不清楚。笔者观察到胆石的形成与胆汁内核因子—黏蛋白有关联［8］，胆石症患者的胆汁及胆管组织中黏蛋白分泌及表达呈病理性增多趋势［9］。一方面黏蛋白增多改变了胆汁的成分，加重了胆流的淤滞，为胆汁结晶创造了适宜的微环境；另一方面由黏蛋白组成的黏液呈丝网状排列，有利于各种有形成分如胆红素颗粒、脱落细胞等聚集在网眼内形成结石。黏蛋白在结石形成中起着骨架的作用［10］。在肝移植过程中由于缺血性因素的存在导致机体内含有大量可强烈诱导黏蛋白表达的活性物质［11-12］。因此开展相关研究将有助于了解肝移植术后胆管铸型综合征的发生。 在本研究中大部分胆管结石和胆泥病例有胆管狭窄，所有胆管铸型综合征患者均有胆管狭窄存在。但有4例胆管结石和胆泥病例不伴有胆管狭窄，在肝移植术后出现肝内外胆管扩张后通过ERCP检查考虑与Oddi括约肌功能紊乱有关。这可能与病肝切取时损害了胆管周围的血供及神经支配有关，导致Oddi括约肌运动功能发生永久性改变［13］以及细小结石的排出过程可能造成乳头括约肌的损害。 放置支架后胆管组织常发生管壁明显增厚，严重的慢性炎症反应和广泛的黏膜破坏等改变。本组有1例在放置金属支架4年后出现胆管结石行胆管切开取石及支架取出。此后对于肝移植术后胆管狭窄的患者均采用塑料支架。本研究发现在出现胆道并发症的大部分病例中有胆道感染表现。本组有2例出现CMV感染，国外研究发现伴有CMV感染者肝移植术后发生胆道并发症几率明显高于阴性组［14］。 排斥反应能造成胆管黏膜损伤，大胆管局灶性坏死，导致胆管狭窄或阻塞性胆管病变，最后引起胆泥与胆结石形成［6］。胆管消融也被认为是与免疫因素有关的胆管病理变化过程［15］。 3.2 肝移植术后胆管结石、胆泥及胆管铸型综合征的诊断及处理 对肝移植术后有临床和生化表现疑有胆道梗阻者，必须进一步检查。肝移植术后胆管结石、胆泥及胆管铸型综合征在胆道成像检查中常发现有胆道充盈缺损改变［2，4］。根据临床表现结合胆道造影的其他表现如充盈缺损的形状、胆管狭窄的范围和胆道虫蚀样改变等不难作出诊断与鉴别诊断。 在当前CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下，ERCP作为侵入性胆道显像检查在诊断肝移植术后胆道并发症时已非必要，但是在治疗方面ERCP有不可替代的优势。国内外的经验表明内镜介入技术在治疗肝移植术后胆管结石和胆泥时是一种有效和安全的处理手段［16］。EST切开十二指肠乳头括约肌后可以使用取石器械反复取石，同时使用球囊扩张器或者放置胆管内支架处理术后胆管狭窄。本组大部分病例通过ERCP成功处理肝移植术后的胆管结石和胆泥。对于肝移植术后胆管铸型综合征的内镜治疗也有成功经验的报道，一组胆管铸型综合征在诊断明确后的11周内平均接受3次内镜治疗，最多1例在随访尚未结束时已接受13次治疗［7］。本组2例患者共进行6次内镜治疗，并取得了满意的疗效。术后通过胆道镜治疗也是途径之一［17］。 目前观点倾向对胆管铸型综合征合并有广泛肝内外胆管狭窄，内镜技术无法处理时应考虑再次肝移植手术［7］。本组有4例胆管铸型综合征属于此类情况。 通过本研究我们认为肝移植术后胆管结石、胆泥及胆管铸型综合征的发生与缺血灌注损伤、胆道缺血、胆管狭窄、Oddi括约肌紊乱和胆道异物及感染有关系。胆道成像技术有助于诊断肝移植术后胆泥、胆管结石和胆管铸型等并发症。内镜介入治疗是首选，内镜治疗无效后考虑手术治疗。【参考文献】［1］ Tung B Y, Kimmey M B. 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