经肛门内窥镜微创手术在直肠肿瘤切除术中的应用
发表时间：2010-01-25 浏览次数：515次
经肛门内窥镜微创手术在直肠肿瘤切除术中的应用作者：刘宝华 作者单位：400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科 1 手术方法 TEM的手术器械是特别设计的，包括组织抓钳、注水吸引装置、剪刀、打结器和针持，组织抓钳和剪刀都需要配备左右手(不同)方向的器械［4］。组织抓钳连接高频电刀，开始是单极的高频电刀，最近又研制出了双极高频多功能器械，增加了器械的活动范围，减少了手术过程中器械之间的相互影响。它可以使切开、电凝止血、冲洗创面和吸引四合为一，还配备抽吸泵将产生的烟雾及时吸走，从而保证视野高度清晰。这种多功能器械既缩短了手术时间，又提高了手术的安全性，也减少了术中的出血量［4-5］。 TEM的具体手术操作：麻醉成功后，选择合适体位， 要切除的肿瘤最好放在手术野底部。将一个直径40 mm，长120～200 mm的立体直肠镜插入直肠，固定在可以自由调整角度的马克臂上。通过辅助观察窗，借助冷光源照明，观察直肠肿瘤，根据肿瘤的部位调整好直肠镜位置。将全部操作器械安装在直肠镜上的操作台上。持续高流量的CO2气体注入直肠腔，将其充开。首先决定将要切除的肿瘤切缘，用电凝在要切除的肿瘤边缘做标记，再用高频电刀切开组织，组织抓钳协助将病灶提起，保持一定的张力或轻轻牵拉要切除病灶的正常边缘。这样在要切除的层次里持续慢慢分离，出血时用单极电凝止血。多数情况下做直肠壁的全层切除术。如果肿瘤靠近括约肌或腹膜反折处要小心，因为过深的切除将会伤及括约肌或切透肠壁进入腹腔。切除的标本小心将其拖出，防止切除创面出血。肠壁的创面必须缝合关闭，连续缝合，用夹子替代打结，即用两个银质的富有延展性的夹子固定缝线的两端。最后检查切除标本切缘的安全距离、切除深度和组织硬度，进行病理组织学检查。2 适应证 2.1 适应证 1994-2006年文献报道TEM手术4 523例，其中直肠腺瘤2 482例(54.9%)，直肠癌1 894例(41.9%)。直肠癌TEM手术主要用于T1和T2期，部分为T3期。另外，还用于部分少见的直肠疾病(2.4%)。详见表1。 表1 4 523例TEM治疗的直肠疾病名称 2.2 直肠肿瘤距肛门距离 12篇文献(2000-2006年)报道543例直肠肿瘤，距肛门平均距离为9.3 cm。Araki等［6］报道行TEM手术217例，其中腺瘤102例，直肠癌113例，直肠肿瘤距齿状线距离为3～20 cm。2004年Rokke等［7］详细报道了70例直肠肿瘤近远端距肛门距离，86%直肠肿瘤上缘在6 cm以上(表2)。 表2 肿瘤距肛门不同距离的例数 2.3 肿瘤大小 11篇文献(2000-2006年)报道660例，肿瘤平均大小3.75 cm。Floyd等［8］报道53例，肿瘤平均直径为2.4 cm(1～10 cm)。3 并发症 26篇文献(1996-2006年)报道3 145例TEM手术，并发症发生率为1.2%～29.2%，平均为7.8%(246/3 145)。其中10篇文献详细报道了并发症的名称，628例TEM手术后108例出现并发症(17.2%)，早期并发症主要是发热、吻合口瘘和直肠出血，晚期并发症主要是大便失禁(表3)。Rokke等［7］报道了70例TEM手术中并发症为4.3%(3/70)；术后并发症为7.1%(5/70)，其发生率与操作者的技术熟练程度有关。 表3 108例并发症名称表4 TEM与直肠前切除和经肛门手术后并发症的比较4 复发率和生存率 肿瘤分期、病理学分类、分化程度影响着TEM手术后的复发率。13位作者［6，12-23］报道的TEM手术后腺瘤复发率3.0%～11.0%，直肠癌复发率4.0%～75.0%(表5)。Benoist等［21］报道T2期直肠癌复发率高达75.0%。Stipa等［24］报道12例T3期直肠肿瘤行TEM治疗后37个月，复发率为50%。据文献报道［25-27］T1期直肠癌的分化程度不同，伴有淋巴结转移率为0%～15.4%，并且年龄在45岁以下更易发生淋巴转移，淋巴结转移率影响TEM手术后的复发率。5位作者［13，23-24，28-29］报道了TEM治疗直肠癌分期与复发率和生存率的关系，结果显示随着肿瘤分期增高，肿瘤的复发率增加，生存率降低(表6)。因此，采用TEM手术治疗直肠癌时，仍然要考虑肿瘤分期、分化程度，二者是复发率的决定因素。 不同手术方法影响着直肠癌手术后的复发率。Demartines等［20］根据文献报道比较了TEM手术与经肛门手术的复发率，TEM方法治疗T1期直肠癌13个月后，TEM复发率为3.8%～8.0%，传统经肛门手术的复发率为23.0%。Lee等［30］ 进行了TEM手术与根治手术复发率的比较，就T2期直肠癌而言，TEM组复发率(19.5%)明显高于根治手术组(9.4%)，二者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果提示，TEM手术后复发率低于传统经肛门直肠肿瘤切除术，但高于传统根治性手术。 直肠癌分期明显影响着TEM手术后患者的生存率。Lezoche等［29］对不同分期的直肠癌进行TEM手术后的生存率进行了比较，T0、T1期为100%，T2和T3期分别为81%和62.1%。作者还报道TEM手术后结合放射治疗，可提高手术后生存率。表5 TEM手术后复发率表6 TEM治疗的直肠癌分期、复发率和生存率5 小结 TEM手术采用立体直肠镜成像系统，手术所使用的器械是在直肠内窥镜下平行操作。要求术者在一个狭小空间中熟练操作器械，能够镜下止血、组织切开、创面缝合等。因此，目前TEM技术未广泛开展的原因有以下三方面：一是TEM技术既需要操作技巧，又需要术者接受专业训练和频繁操作的机会，同时还要有结直肠外科和腹腔镜外科操作的基础；二是需要做TEM局部切除的患者数量少；三是该设备价格昂贵。TEM不仅是一种内窥镜技术，可以自然达到肿瘤所在位置，包括直肠低位、中位或高位［24］，而且是一种可靠的手术技术，特别适于良性肿瘤和早期直肠癌［1］。虽然TEM手术有诸多优点，但仍然要正确选择适应证，掌握正确的手术方法，因为该手术也有一定的手术并发症和复发率。对于直肠癌行TEM手术后须进行必要的辅助放疗和随访。【参考文献】［1］ Burghardt J, Buess G. 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