胰性脑病的诊治研究进展

胰性脑病的诊治研究进展作者：吕飞飞 赵海平    作者单位：010059 呼和浩特，内蒙古医学院第一附院普外科     1923年Lowell首次报道急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者出现精神状态异常。1941年Rothermich等报道8例胰腺炎并发意识模糊、定向力障碍、激动伴妄想及幻觉等脑神经症状，并首次称之为胰性脑病(pancreatic encephalopathy,PE)。本文就近年来对PE诊治研究进展报道如下。1  发生率与病死率    国外AP的PE发生率为3%～27%，男性多于女性(男∶女=2∶1)。国内自1965年沈德芳和1979年卢达志报道12例后，PE的报道相继增多。发生率为11%～53%，男女发生率无明显差异，年龄以40～60岁居多［1］。张鸿彦和夏庆［2］报道，PE在重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)中的发生率远高于轻症AP，发病年龄趋向中、老年，病死率为43.67%，病因以胆系疾病为主。SAP的PE发生率为急性水肿型胰腺炎的7倍。PE是SAP危险并发症之一，病死率达67%～100%，国内平均为56.5%，再发性PE多数死亡［1］。主要死于休克、MODS、肾功能衰竭、酮症酸中毒等。2  发病机制和病理改变    PE确切的发病机制目前尚不十分清楚。一般认为与胰腺炎发作时磷脂酶A活化、细胞因子作用、低蛋白血症和电解质紊乱、低血容量、低氧血症、真菌感染以及MODS有关。    从实验性AP动物的脑脊髓病理检查及PE尸检来看，早期PE以可逆性病变如神经元水肿、血管通透性增高或局灶性的髓鞘变性等为主；后期PE则以神经元固缩、毛细血管出血坏死、多发性脱髓鞘等不可逆病变为主［3］。3  临床表现及诊断    PE现无明确的诊断标准及可靠的生化诊断指标，早期诊断较难。PE有两个发病高峰：一是在SAP发病后的急性炎症期(2～9 d)内， 往往同时伴有其他器官功能障碍；后期在SAP的恢复期(2周后)。因此，必须依据病史和临床表现，并在排除性诊断后方可确诊本病。    (1)临床症状：①精神神经症状：呈一过性精神错乱、意识障碍和神经衰弱3组综合征。多在急、慢性胰腺炎急性发作后1周左右和SAP术后1～4周内或疾病恢复期发生，持续1 d至数周。表现为迫害性幻觉、定向力丧失、精神错乱状态，进而嗜睡、木僵直至昏迷。②脑膜刺激征：表现为弥漫性头痛、头晕、呕吐、眼球痛、感觉过敏、颈项强直，Brudzinski征和Kering征阳性等。③脑脊髓病综合征：角膜反射迟钝、水平性眼球震颤、耳聋、吞咽困难、运动性或感觉性失语、面瘫、痉挛性瘫痪、四肢强直、肌肉疼痛、反射亢进或消失、腹壁反射消失、锥体束征和局灶性神经损害等［4］。    (2)临床分型：①兴奋型：以烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍或狂躁不眠等精神症状为主。②抑制型：以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主。③混合型：具有兴奋型或抑制型症状，并有神经系统定位损害表现。    (3)实验室检查：现有学者认为血清髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein，MBP)可望成为早期诊断PE的可靠生化指标。MBP是神经组织独有的蛋白质，它是构成髓鞘的主要成分之一。汪谦和李湘［5］的研究表明，SAP患者血清MBP含量显著高于正常对照组，而SAP伴PE患者的血清MBP值也明显高于未合并PE者。提示血清MBP含量测定可视为判断SAP有无脑损害及其严重程度的一种特异性高且简便的生化指标。    腰穿脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)检查者其CSF常规、蛋白等均未见异常改变，培养未见细菌及真菌。少数病例CSF压力轻度升高。苗毅和钱祝银［3］报道AP伴PE时其CSF中淀粉酶和脂肪酶浓度升高。    (4)特殊检查：①脑电图：主要表现为轻、中度广泛性慢波，同步性θ及δ波爆发等，多见于慢性胰腺炎并发PE者，但非特异性，病愈后脑电图恢复正常［6］。②头颅CT检查常为阴性，少数可发现脑组织呈局灶性坏死或类脑炎改变。③磁共振成像大部分为阴性，偶见脑室周围及基底节区水肿、小灶出血、脱髓鞘改变以及部分脑白质信号改变，但均为非特异性。4  鉴别诊断    由于PE尚无明确诊断标准，故鉴别诊断亦很重要。    (1)韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy，WE)。临床表现：①眼运动异常，主要影响动眼、滑车神经核，以外直肌受累多见，可有水平或垂直震颤，水平凝视轻瘫，直至完全眼瘫。②躯干性共济失调，见于下肢，表现为步态、姿势及下肢强直性震颤。③意识改变，早期为注意力不集中，思维减慢，记忆力下降，未经治疗可发展为嗜睡，昏迷甚至死亡。病理表现为神经元丧失，胶质细胞增生，内皮增生、淤血，丘脑、中脑导水管周围髓鞘溶解。WE的诊断标准为血清中红细胞转酮酶降低。MRI对WE诊断有较高敏感性和特异性，特异性可达93%［7］。陈隆典和张晓琦［8］通过对185例SAP合并PE患者的临床分析发现，PE是疾病早期急性全身炎症反应所致多脏器衰竭的一部分，多发生于发病2周之内。107例中，死亡61例，病死率57%；非PE共有78例，死亡26例，病死率33%。两组病死率比较差异有统计学意义。因此，诊断时应特别注意两者的鉴别。    (2)糖代谢紊乱：AP时可合并低或高血糖，约1%～5%患者出现低血糖，约50%出现暂时性高血糖。如果在治疗过程中血糖监测不力或胰岛素应用不当可致低血糖昏迷或糖尿病酮症酸中毒和非酸中毒糖尿病昏迷。    (3)电解质紊乱：①低钙血症是AP最常见的并发症，其发生率为30%～60%。血钙低于1.75 mmol/L以下时，患者全部死亡。AP时血钙降低可致神经肌肉应激性增高，严重者可致癫痫样发作等精神症状。②低钠血症。大量液体的渗出、频繁呕吐、补给不足等常可以出现。Knochel［9］指出，低钠血症患者产生脑水肿，重者形成脑疝，甚至死亡。当低钠血症合并低氧血症时，病情则更为凶险。③低磷血症。酒精性AP及长期全胃肠外营养而未注意补磷者易发生低磷血症。当血磷严重下降(<0.16 mmol/L)时可出现神经系统的明显损害和神经精神症状。    (4)SAP伴发的重度低血容量性休克及中毒性休克的早期常见表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝等。    (5)感染性胰腺坏死(infected pancreatitic necrosis，IPN)在出现明显的局部和全身中毒症状时多伴随神经精神症状。    (6)深部真菌感染患者可出现意识改变。    (7)其他如低蛋白血症及低氧血症使神经细胞对毒性物质的耐受性降低，患者易出现神经精神症状。手术创伤及麻醉，肝肾功能不全等所致的精神症状。5  治疗    目前PE尚无特异有效的治疗方法。首先应治疗原发疾病。    5.1  内科治疗    (1)禁食、胃肠减压和纠正电解质紊乱。(2)降颅内压治疗：对于有颅内压增高者，可酌情应用甘露醇、高渗糖水、地塞米松、血浆及白蛋白等。(3)抗生素的选用：除应注意到细菌敏感性外，还需考虑血脑屏障和血胰屏障的存在，可选用氟嗪酸和甲硝唑。(4)胰酶抑制剂的应用：如抑肽酶、加贝酯、依地酸钙。(5)胰岛素治疗：应用时要定时监测血糖并根据血糖值及时调整胰岛素的用量。(6)镇静剂的应用：兴奋型以镇静剂为主，轻者可用安定类镇静药，中到重度者可用普鲁卡因或加用抗精神病药物如安坦等。(7)中枢神经系统营养药物：如肌苷，ATP，辅酶A，细胞色素C及维生素组成的能量合剂等。(8)完全静脉营养支持和补充大剂量维生素B1［8,10］。(9)生长激素合并生长抑素的应用：钱祝银等［11］报道表明生长激素对早期PE有治疗作用，生长激素与生长抑素联合应用有可能降低PE的发生。(10)中医中药治疗：余德刚等［12］应用中药配方清胰汤Ⅱ号和针刺穴位(足三里、下巨虚、内关等)治疗也取得了一定疗效。(11)血液透析。(12)乌司他丁的运用：杨雁灵等［13］复制大鼠PE模型后用乌司他丁处理后证明乌司他丁对大鼠SAP介导的脑组织损害起到保护作用。(13)细胞因子抗体的运用：杨雁灵等［14］复制大鼠PE模型后用TNFα抗体可以减轻急性出血坏死性胰腺炎时脑损害的发生和发展。    5.2  外科治疗    PE不是外科手术的禁忌证。对于有手术指征者，只要全身情况许可，应尽早手术。早期引流胰液和胆汁，避免胰液激活对于治疗SAP和PE有重要意义并且有较高的治愈率［15］。【参考文献】［1］ 卢崇亮,何庆忠.胰性脑病的研究现状.中国普通外科杂志，2001,10(4):362-365.［2］ 张鸿彦,夏庆.胰性脑病的中文文献15年回顾.中国循证医学杂志，2005,5(1)：71-74.［3］ 苗毅,钱祝银.重症急性胰腺炎胰性脑病的诊治.肝胆外科杂志，2005,13(1):6-8.［4］ 廖专,李兆申.胰性脑病研究进展.胰腺病学,2003,3(4):248-250.［5］ 汪谦，李湘.SAP病人胰性脑病的研究进展.中国实用外科杂志，2004，24(1):63-64.［6］ 金士毛，孙辉.胰性脑病的诊治探讨.胰腺病学，2006，6(5):301-302.［7］ Sun GH, Yang YS, Liu QS, et al. Pancreatic encephalopathy and Wernicke encephalopathy in association with acute pancreatitis: a clinical study. World J Gastroenterol,2006,12(26):4224-4227.［8］ 陈隆典，张晓琦.胰性脑病与韦尼克脑病.中华内科杂志，2002,41(2):94-97.［9］ Knochel JP. Hypoxia is the cause of brain damage in hyponaterem. JAMA,1999,281(24):2342-2343.［10］Shi D, Zhang CW, Jiang JS, et al. Enteral nutrition in treatment of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2002,1(1):146-149.［11］钱祝银,苗毅,刘训良,等.胰性脑病临床治疗的探讨.中国现代普通外科进展,2001,4(2):99-100.［12］余德刚,张玉明，刘达英，等.胰性脑病的中西医结合治疗.现代中西医结合杂志,2000,9(12):1106-1107.［13］杨雁灵,徐小平,窦科锋,等.乌司他丁对大鼠胰性脑病保护作用的实验研究.西北国防医学杂志,2004,25(1):19-21.［14］杨雁灵，徐小平，窦科峰，等.肿瘤坏死因子α抗体对大鼠胰性脑病保护作用的实验研究.中国康复理论与实践，2004，10(3):165-166.［15］Ding X, Liu CA, Gong JP, et al. Pancreatic encephalopathy in 24 patients with severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3(4):608-611.