34例无功能胰岛细胞瘤的诊断与治疗

34例无功能胰岛细胞瘤的诊断与治疗作者：赵向前 刘荣 黄晓强 张文智    作者单位：100853 北京，解放军总医院全军肝胆外科研究所    【摘要】  目的 探讨无功能胰岛细胞瘤的临床特征和诊治方法。方法 回顾性总结我院1995年1月至2006年9月收治的34例无功能胰岛细胞瘤的临床表现、诊断和治疗。结果 上腹痛和上腹部不适是最常见症状。B超、CT、MRI的定位诊断率分别为96.7%、84%、100%。34例均行手术治疗，随访31例，术后1、3、5年生存率分别为100%、96.8%、90.3%。结论 无功能胰岛细胞瘤术前诊断困难，B超、CT、MRI对定位诊断有重要价值，手术切除是治疗本病的有效方法。    【关键词】  胰岛肿瘤； 无功能    无功能性胰岛细胞瘤(nonfunctional isletcell tumor,NIT)在临床上少见。我院1995年1月至2006年9月收治34例，均经手术及病理检查证实。现结合其临床特征、诊断及治疗报告如下。1  资料和方法    1.1  一般资料    34例中，男16例，女18例，男∶女为1∶1.1；平均年龄45.1岁(14～75岁)。上腹部疼痛14例；饱胀5例，其中3例伴有恶心、呕吐；皮肤黏膜黄染4例；查体发现7例；腹部包块4例，2例伴有糖尿病。病史最短7 d，最长11年。    1.2  术前检查与诊断    全组B超检查30例，诊断为恶性肿瘤5例，胰岛细胞瘤4例，腹膜后肿瘤1例，胰腺占位病变20例，其中5例行穿刺活检明确诊断。CT检查25例，诊断为恶性肿瘤7例，胰岛细胞瘤4例，腹膜后肿瘤3例，肝脏占位1例，胰腺占位10例。MRI检查4例，诊断为恶性肿瘤2例，胰岛细胞瘤2例。血中消化道激素检查9例，其中5例超过正常值(胃泌素增高1例，血管活性肠肽增高1例，胰岛素增高1例，胰高血糖素增高2例)。但均为轻度升高，未超过正常值2倍，无临床症状。结合术前检查，诊断为无功能性胰岛细胞瘤17例，胰腺癌9例，肝脏占位1例，腹膜后肿瘤6例，胆管占位1例。    1.3  病理检查及免疫组化    全组患者行病理检查。肿瘤未切除者行术中穿刺活检，病理检查均为胰岛细胞瘤，未发现淋巴结转移。其中1例细胞生长活跃， 1例细胞有核分裂相， 1例包膜、血管、神经浸润，3例包膜浸润。7例患者进行了免疫组化实验，结果为2例胰高血糖素阳性，1例血管活性肠肽阳性，1例胰高血糖素、胰岛素、生长抑素同时阳性。肿瘤位于胰头部17例，体部7例，尾部5例，体尾部5例。肿瘤直径3～12 cm，平均(8.5±2.7)cm。    1.4  手术方式    全组行手术治疗。其中单纯肿瘤摘除11例，胰十二指肠切除4例，胰体尾切除4例，胰体尾+脾切除1例，胰尾+脾切除4例，胰体部肿瘤切除+胰尾空肠吻合4例，胰头部肿瘤切除+胰体空肠吻合2例，肿瘤摘除+胆肠吻合1例，胆肠吻合1例，放射粒子植入1例，剖腹探查、穿刺活检1例。2  结果    全组顺利出院，住院时间21～150 d，平均(34.1±23.7)d。并发胰漏7例，切口感染1例，腹腔脓肿1例，上消化道出血1例，均经保守治疗痊愈。随访31例，失访3例。随访4个月至11年，随访率91.2%。3例患者分别于术后14、40、49个月死于肝脏转移，其余患者均存活。术后1、3、5年生存率分别为100%、96.8%、90.3%。其中1例存活11年，2例存活10年。1例胰十二指肠切除、1例胰体尾+脾切除患者术后出现糖尿病。3  讨论    胰岛细胞瘤在临床上少见，发病率仅为十万分之一。根据其临床表现，分为功能性和无功能性。NIT是指具有胰岛细胞组织学特征而无特异性内分泌激素过多所致临床综合征的肿瘤，占胰岛细胞瘤的35%～50%，多见于40～50岁人群［1-2］。国外报道男女比例大致相同，国内多数报道女性明显多于男性［3-4］。本组男女比例相当。NIT中约46%免疫组化可见胰多肽阳性细胞，故目前许多文献将其命名为胰多肽瘤［5］。本组有5例血中消化道激素超过正常值，占被检测人数的55.6%(5/9)；免疫组化结果显示4例含消化道激素，占被检测例数的57.1%(4/7)。NIT临床表现无特异性，其症状主要是因肿瘤增大后对周围脏器和组织的压迫与侵犯造成，表现为腹痛和胃肠道症状。当肿瘤位于胰头时，少数患者出现胰胆管梗阻的症状。本组患者就诊的主要症状依次是上腹部疼痛、胃肠道症状、黄疸、腹部包块。近年来，查体发现NIT的患者逐渐增多。本组查体发现7例，占20.6%(7/34)。由于NIT临床表现缺乏特异性，术前诊断率较低。本组术前诊断准确率仅为50%(17/34)。    影像学检查是诊断NIT的主要手段，B超对NIT的定位诊断有重要价值，准确率在50%～100%。当肿瘤巨大压迫胰腺使其失去正常解剖位置和结构时，B超定位困难，常误诊为临近脏器肿瘤。本组B超检查定位准确率为96.7%(29/30)。但对定性诊断困难，本组定性诊断准确率仅为13.3%(4/30)。对术前诊断不明者，B超引导下穿刺活检具有重要意义。本组有5例不能定性者行术前穿刺活检，明确了诊断，为手术方式的选择提供了重要依据。近来开展的内镜下超声检查可以发现2 mm的肿瘤， 是值得推广的一种检查。    CT和MRI检查可以明确肿瘤部位及与周围组织的关系，对手术方案的制定提供很大的帮助。NIT很少侵犯胰周组织，不累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。这一点与胰腺癌不同，有助于定性诊断。但当NIT伴囊性变时，缺乏特征性改变，需与囊腺瘤(癌)、胰腺癌囊变、胰腺实性假乳头状瘤等鉴别［6-8］。本组CT检查25例，定位诊断准确率为84%(21/25)，定性诊断准确率为16%(4/25)。MRI检查4例，定位诊断准确率为100%，定性诊断准确率为50%(2/4)。MRI定位、定性诊断准确率均高于CT。    目前尚无判断NIT良、恶性的统一标准。国外学者认为NIT局部生长无自限性，有向周围组织浸润生长的倾向。而国内学者认为NIT生物学偏向良性，只有出现淋巴结或其他脏器转移，才是确定恶性的可靠指标。瘤细胞的异型性，核分裂相或侵犯包膜、血管仅为诊断恶性之参考［8］。本组行肿瘤切除的3例患者中，1例细胞生长活跃，1例细胞有较多核分裂相，1例包膜、血管、神经浸润，分别于术后14、40、49个月死于肝脏转移。我们认为，若把有无淋巴结或其他脏器转移作为判断是否恶性的惟一标准，将延误部分潜在恶性肿瘤患者的彻底治疗。良、恶性的判断标准有待于进一步探讨。对于恶性NIT患者应注意随访观察。    NIT一经发现，即应手术治疗。具体术式根据肿瘤所在位置而定。结合文献［2，8-9］，我们认为：(1)肿瘤位于胰头，而主胰管可完整保留者，可行局部切除。若局部切除困难，可行保留十二指肠的胰头切除或胰十二指肠切除。(2)胰体部肿瘤，可行局部切除或胰体切除。(3)胰体尾肿瘤，若局部切除困难，可行胰体尾+脾切除或保留脾脏的胰体尾切除。(4)对无法切除或无法切除彻底者可考虑放疗或化疗。若胆管有梗阻，可行胆肠吻合。我们随访31例患者，术后1、3、5年生存率分别为100%、96.8%、90.3%，1例生存已11年，2例生存已10年。本组有3例患者未行手术切除，1例行胆肠吻合者，术后存活40个月，另2例行放射粒子植入以及其后行放疗的患者预后良好，目前已分别存活1、4年。这说明对无法手术切除的患者，姑息治疗有一定疗效。文献［2］报道对术后肝转移者，可采取局部切除、肝脏移植、冷冻、射频消融、化疗栓塞等治疗。本组2例患者分别于术后34、46个月发现肝脏转移，行化疗栓塞治疗，但均于半年内死亡。对术后发生肝转移者我们例数较少，尚需进一步积累治疗经验。    胰漏是手术主要的并发症。本组有7例术后并发胰漏，发生率为20.6%(7/34)，高于文献报道，而其中4例发生于单纯肿瘤摘除者中，占单纯摘除者的36.4%(4/11)。这提示行单纯肿瘤摘除手术时，要注意肿瘤与胰管的关系以及创面的处理。虽然大部分胰漏发生于单纯肿瘤摘除者，但同其他术式相比，摘除手术具有切除胰腺组织少，创伤小、并发症少等优点。本组行单纯肿瘤摘除者仅有胰漏并发症发生，且胰漏均经保守治疗痊愈，未出现肿瘤复发。所以我们认为可行局部切除者应争取行局部切除，不应因会出现胰漏而将手术范围扩大。【参考文献】  ［1］ Gullo L, Migliori M, Falconi M, et al. Nonfunctioning pancreatic endocrine tumors: a multicenter clinical study. Am J Gastroenterol,2003,98(11):2435-2439.  ［2］ kouvaraki M A, Solorzano C C, Shapiro S E, et al. Surgical treatment of nonfunctioning pancreatic islet tumors. J Surg Oncol,2005,89(3):170-185.  ［3］ Liang H, Wang P, Wang X N, et al. Management of nonfunctioning islet cell tumors. World J Gastroenterol,2004,10(12):1806-1809.  ［4］ 荣维淇,吴健雄,邵永孚,等.无功能性胰岛细胞瘤34例的诊治与预后分析.胰腺病学,2004,4(2):86-89.  ［5］ 张太平,赵玉沛,朱预,等.无功能性胰岛细胞瘤的临床病理特点与外科治疗.中华医学杂志,2005,85(37):2647-2650.  ［6］ Sheth S, Hruban R K, Fishman E K. Helical CT of islet cell tumors of the pancreas: typical and atypical manifestations. Am J Roentgen,2002,179(3):725-730.  ［7］ 张兴雨,杨文杰,贾永,等.非功能性胰岛细胞瘤螺旋CT表现与鉴别诊断.放射学实践,2005,20(9):798-800.  ［8］ 曹晖,花荣,吴志勇.无功能性胰岛细胞瘤的诊断和治疗.肝胆胰外科杂志,2006,18(1):4-5.  ［9］ Kang C M, Kim K S, Choi J S, et al. Experiences with nonfunctioning neuroendocrine neoplasms of the pancreas. Dig Surg,2005,22(6):453-458.