直肠癌全直肠系膜切除术与侧方淋巴结清扫

直肠癌全直肠系膜切除术与侧方淋巴结清扫作者：刘宝善 刘超　    作者单位：610041 成都，四川省肿瘤医院外科     目前，直肠癌的外科治疗观念已由单纯手术根治转变为根治与提高生活质量的兼顾。腹膜返折以下的低位直肠癌，约占直肠癌的3/4，由于其解剖位置特殊，不允许做更广泛的切除，再加上血循环及淋巴引流特点，如何施行肿瘤的整块切除和保留患者排便、排尿及性功能一直是争论的焦点。    回顾直肠癌外科治疗一百多年的发展史，也就是追求根治与保存机能相互制约、相互协调的演变过程。即根治程度愈高，保存机能的程度愈差；根治程度愈差，保存机能程度愈高。如何达到两者的完美结合，一直是直肠外科界同道追求的目标［1］。1  直肠癌全直肠系膜切除术    随着人们对直肠解剖研究的深入，直肠癌的治疗取得了很大进步。然而，无论Miles术还是Dixon术，直肠癌尤其是低位直肠癌术后局部复发率仍高达40%，一直是外科医生亟待解决的问题。1982年英国学者Heald等［2］提出“全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)”能降低直肠癌术后局部复发率。他们发现直肠癌直肠系膜内存在微小癌细胞巢，其向远处转移远比肠壁扩散更甚，即使肿瘤沿肠壁逆行扩散在0.5 cm以内，其系膜内的微小转移灶仍可达到4 cm以下部位。由于既往手术并没有强调保持直肠系膜的完整，术中可能在系膜中进行分离，从而导致肿瘤细胞的播散、残留和种植，使局部复发率居高不下。TME的手术原则：①直视下在骶前间隙的盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离；② 保持盆筋膜脏层的完整性，即分离不要进入直肠系膜内；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5 cm。1992年Heald等［3］报道152例直肠癌患者按TME原则行低位直肠前切除术，局部复发率仅为4%，显著低于采用传统手术方法后的局部复发率。Enker等［4］报道246例Dukes B和Dukes C期直肠癌患者按TME原则行直肠癌根治术，局部复发率为7.3%，Aitken为3%［5］，Dixon等为6%［6］。经过近20多年的实践证明，直肠癌根治术中应用TME原则可以有效地降低局部复发率。此外，由于 TME强调直视下的锐性游离，使直肠的游离更为充分，低位直肠低位及超低位吻合更易完成，从而提高了保留肛门括约肌功能手术的成功率。20世纪90年代以来，TME已被广泛接受和推广。目前，TME原则已被誉为直肠癌手术操作的金标准。2  直肠癌的侧方淋巴结清扫    为降低直肠癌术后局部复发率和提高生存率，日本学者首先提出侧方淋巴结转移对盆腔复发的重要性［7］。他们认为侧方淋巴结转移是低位直肠癌的一个重要转移途径，也是术后复发的一个重要原因，其转移率为10%～16%，从20世纪70年代致力于开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术。按日本大肠癌规约，将盆腔清扫范围分A、B、C 3个层次：A是沿直肠盆筋膜脏层进行分离，在保证脏层的完整下切断直肠侧韧带和骶直肠韧带，前壁在Denonvillers筋膜的外侧分离直肠；B是肾筋膜前叶延续的膀胱下筋膜的内侧骨盆神经丛和髂血管之间；C是髂内血管和盆壁及壁孔筋膜之间。高桥孝［8］报道632例直肠癌中，侧方淋巴结转移82例，转移率为13%，而腹膜返折以下的直肠癌486例，其侧方淋巴结转移率达17%。董新舒等［9］报道直肠癌侧方转移率为8.2%，腹膜返折以下为12.5%。张隽等［10］报道中下段直肠癌侧方转移率为21%。总结我院20世纪90年代以来开展的直肠癌行侧方淋巴结清扫352例，低位直肠癌侧方淋巴结转移率为18.7%［11］。可见侧方淋巴结转移是低位直肠癌淋巴结转移的重要途径，如只行上方淋巴结清扫，这部分患者将达不到根治。    梁小波等［12］报道日本直肠癌术后5年生存率清扫组为54.7%，非清扫组为40.2%；侧方淋巴结清扫术后局部复发率14.3%，非清扫组为31.6%。我院行侧方淋巴结清扫直肠癌术后局部复发率为9.6%，5年生存率58%；单纯行上方清扫组分别为15.9%和52.8%［11］。3  关于低位直肠癌切除范围的争论    腹膜返折以下的低位直肠癌约占直肠癌总数的70%，其治疗效果在大肠癌中是最差的。这与其特殊的解剖位置有关。低位直肠位于狭小的骨盆腔内，有丰富的血管和神经，淋巴引流途径多样，手术操作困难，难免对肿瘤进行挤压牵拉。狭小的盆腔内扩大切除范围总是有限的，且又面临着对泌尿及生殖功能影响，导致术后生活质量下降。但是直肠癌一旦出现癌组织残留或局部复发，很难再有根治的希望和机会。    TME原则和技术作为直肠癌手术操作的规范已被越来越多的人接受，被业界公认为“金标准”。按TME原则施行直肠癌治愈性手术，确实能显著降低局部复发率。由于TME的切除范围在盆腔神经平面以内，故对术后泌尿和性功能影响小，生活质量高，对高位直肠癌及早期直肠癌有良好疗效，值得广泛推广。但是对低位直肠癌TME的切除范围是否适用于所有直肠癌病例值得探讨。Wibe等［13］总结挪威直肠癌治疗方案，1993-1999年对2 136例距肛缘12 cm以下直肠癌患者实施TME的直肠癌根治术，其中低位直肠前切除术1 315例，经腹会阴联合直肠癌切除术821例。局部复发率为12%，高位者为9%(9～12 cm)，中位者为13%(6～8 cm)，低位者为15%(0～5 cm)。5年生存率为63%，高、中、低位分别为69%、62%和59%，治疗效果显著低于Heald等［3］的报道。对此，国内也有学者认为，TME应只作为直肠癌手术中严格遵循的操作技术，其应用范围是有限的。腹膜返折以下的直肠，尤其是前壁和侧壁，侧方引流是淋巴引流的重要途径，对位于直肠前壁和侧壁的肿瘤更应强调侧方淋巴结清扫的重要性［14］。    刘宝善，等. 直肠癌全直肠系膜切除术与侧方淋巴结清扫      欧美学者反对行侧方淋巴结清扫的理由：①侧方淋巴结转移并不是直肠癌的主要转移途径，侧方淋巴结属第3站淋巴结，如果受侵已是肿瘤晚期的表现，单靠清扫预后不佳；②行侧方淋巴结清扫手术创伤大，手术时间长，出血多；③术后排尿及性功能障碍发生率高，严重影响生活质量。而支持者认为，侧方淋巴结是低位直肠癌的一个重要转移途径，如不清扫将使约10%低位直肠癌患者失去根治机会。针对侧方淋巴结清扫术后并发症高，他们相继开展了保留神经的直肠癌根治术，有效降低了术后排尿和性功能障碍发生率。Morita等［15］报道行保留神经的直肠癌根治术，术后排尿及性功能较好，未增加术后局部复发率。分析我院780例低位直肠癌分别行TME和TME+保留神经的侧方淋巴结清扫，术后排尿和性功能障碍虽然有差异，但能减少局部复发率及提高5年生存率。我们认为，不同的低位直肠癌病例有不同的剥离和切除范围，绝不能用一种术式来涵盖所有病例。通过术前CT、B超、腔内B超及术中探查确定初步分期：Dukes A期循盆筋膜脏层进行，完成A层次即TME切除范围；Dukes B期在A层次的基础上要剥离切除达到B层次；Dukes C期要在B层次的切除范围基础上，剥离切除达到C层次。以达到最佳的根治效果。【参考文献】［1］ 刘宝善.直肠癌的根治术［J］.大肠肛门病外科杂志，2001，7(1)：5-7.［2］ Heald R J, Husband E M, Ryall R D. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence［J］? Br J Surg,1982,69(6):613-616.［3］ Heald R J, Chir M, Karanjia N S. Results of radical surgery for rectal cancer［J］. World J Surg,1992,16(7):848-857.［4］ Enker W E, Thaler H T, Cranor M L, et al. Total mesorectal excision in the operative treatment of rectal cancer［J］. J Am coll Surg,1995,181(4):335-346.［5］ Aitken R J. Mesorectal excision for rectal cancer［J］. Br J Surg,1996,83(2):214-216.［6］ Dixon A R, Maxwell W A, Holmes J T. Carcinoma of the rectum: a 10year experience［J］. Br J Surg,1991,78(3):308-311.［7］ 韩方海，唐宗江，陈利生，译.大肠癌根治术［M］.北京：人民卫生出版社，2002：290-291.［8］ 高桥孝.直肠のりソぺ路［J］.手术，1991，45：1355-1365.［9］ 董新舒，李志高，崔滨滨，等.低位直肠癌侧方淋巴结清扫的临床意义［J］.中国普外基础与临床杂志，2003，10(2)：103-105.［10］张隽，万远廉.直肠癌侧方淋巴结清扫105例分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22(1)：45-47.［11］刘宝善，燕锦，左明，等.直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析［J］.中华外科杂志，2004，42(15)：908-910.［12］梁小波，刘海义.盆腔淋巴清扫在低位直肠癌手术中的应用和评价［J］.肿瘤学杂志，2006，12(1)：31-33.［13］Wibe A, Syse A, Andersen E, et al. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resction［J］. Dis colon Rectum,2004,47(1):48-58.［14］刘宝善.我看Heald的全直肠系膜切除［J］.中华普通外科杂志，2005，20(10)：676-678.［15］Morita T, Morita A, Koyama M, et al. Current status of autonomic nervepreserving surgery for mid and lower rectal cancers: Japanese experience with lateral node dissection［J］. Dis Colon Rectum,2003,46(10 Suppl):S78-87.