活体肝移植治疗终末期肝病

活体肝移植治疗终末期肝病作者：王学浩 张峰 李相成 孔连宝 孙倍成 李国强 成峰 吕凌 作者单位：210029 南京医科大学第一附属医院肝脏移植中心、卫生部活体肝脏移植重点实验室    【摘要】  目的 探讨活体肝移植（living donor liver transplantation,LDLT）供、受者术前评估和手术方式的选择。方法 回顾性分析1995年1月至2007年10月我中心95例LDLT患者的临床资料。良性终末期肝病92例，其中Wilson病45例；肝脏恶性肿瘤3例。结果 供肝切取不带肝中静脉右半肝31例，带肝中静脉右半肝3例，带肝中静脉左半肝51例，不带肝中静脉左半肝或左外叶10例。所有供者术后顺利恢复，均未出现严重并发症。受者随访1～86个月，良性终末期肝病受者1、3、5年累积生存率分别为89%（82例）、78%（71例）和73%（67例），其中Wilson病受者1、3、5年累积生存率分别为92%（42例）、89%（40例）和76%（34例）。3例肝脏恶性肿瘤患者死亡2例，1例长期生存。供、受者铜代谢均恢复正常。结论 建立供者安全保障体系是LDLT开展的先决条件，选择合理的手术方式是提高受者生存率的关键。亲体肝移植是治疗Wilson病的有效手段。    【关键词】  肝移植； 活体； 终末期肝病； Wilson病　　Living donor liver transplantation for end-stage liver disease WANG Xue-hao, ZHANG Feng, LI Xiang-cheng, KONG Lian-bao, SUN Bei-cheng, LI Guo-qiang, CHENG Feng, L Ling.Liver Transplantation Center, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China    【Abstract】  Objective  To investigate preoperative donor and recipient assessment, choice of surgical options in living donor liver transplantation （LDLT）. Methods  The clinical data of 95 patients who underwent LDLT from January 1995 to October 2007 in our center were retrospectively analyzed. Of all, 92 recipients were benign end-stage liver disease patients （including 45 patients with Wilson disease）, and 3 were malignant hepatic carcinoma patients. Results  Thirty-one right lobes without middle hepatic vein （MHV）, 3 right lobes with MHV, 51 left lobes with MHV, and 10 left lobes or left lateral lobes without MHV were obtained. All the donors recovered after operation. Recipients with benign end-stage liver disease were followed up for 1 to 86 months, and the 1-, 3-, 5-year accumulative survival rates were 89% （82 cases）, 78% （71 cases） and 73% （67 cases）, respectively. The 1-, 3-, 5-year survival rates of patients with Wilson disease were 92% （42 cases）, 89% （40 cases） and 76% （34 cases）, respectively. For the 3 patients with malignant hepatic carcinoma, 2 died and 1 was alive and well. The copper metabolism was back to normal in both donors and recipients. Conclusions  Establishment of a system for the safety of donors is basic for LDLT. The key to raise the recipients′survival rates is to choose the optimal surgical approach. LDLT is effective in treating Wilson disease.    【Key words】  Liver transplantation;  Living donor;  End-stage liver disease;  Wilson disease    近几年活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）在我国迅速发展，截至2007年10月，各文献报道的总数超过300例［1-3］。本文回顾性分析1995年1月至2007年10月我中心完成的95例LDLT的临床资料，总结LDLT供、受者术前评估，手术方式选择的经验。1  临床资料    95例患者中男52例，女43例；中位年龄24岁（18个月至41岁）。良性终末期肝病92例，肝脏恶性肿瘤3例，其中Wilson病45例。供者年龄30～51岁。术前供者铜蓝蛋白均正常（正常值>200 mg/L），24 h尿铜<100 μg。供、受者关系：父→子或女（10例），母→子或女（77例），妻子→丈夫（4例），侄女→叔（2例），妹→兄（1例），无血缘关系的健康志愿者（朋友，1例）。ABO血型完全相同90例，匹配但不相同5例（O型→A或B型）。　　1.2  供者的术前评估    对供者的术前评估分为4步：（1）详尽、完整的病史、体格检查，基本的血清学和实验室筛查。对于Wilson病的供者，检查血清铜蓝蛋白和24 h尿铜水平。对于低于临界值的志愿者，不应作为供者。（2）心理学评价和较为详细的实验室、血清学检查。排除肥胖或者患有严重高血压、糖尿病和心理疾病的志愿者。（3）影像学检查，以评估肝脏储备功能。腹部B超、胸部X线片和ECG协助了解基础疾病（如原发性肺结核）、肝实质情况和心脏的基础电生理活动；了解血管解剖；初步排除肿瘤。（4）综合评估，最终确定供者。对可能影响手术的解剖学变异要充分重视。在详细回顾志愿者所有临床资料的基础上，手术组医师应与麻醉科、ICU医师共同确定手术方案；最后告知供者手术方案及相关情况，签署供、受者手术知情同意书。　　1.3  受者的术前评估    评估内容主要包括：（1）肝脏原发病的评估。（2）心、肺、脑和肾等重要脏器功能的评估。（3）精神心理状态的评估。 （4）供、受者体质量和肝体积的评估。    Wilson病患者有下列情况应考虑肝移植术：（1）药物治疗不能改善肝、肾等脏器功能和神经系统症状。（2）暴发性肝功能衰竭。（3）慢性进展性终末期肝病。 （4）虽无严重肝功能不全但神经精神症状显著。　　1.4  供肝切取    不带肝中静脉右半肝31例，带肝中静脉右半肝3例，不带肝中静脉左半肝或左外叶10例，带肝中静脉左半肝51例。切取供肝质量（501±135）g；移植肝质量与受者体质量比值（graft recipient weight rate，GRWR）均数为（1.58±0.51）%。　　1.5  手术要点    供者手术：打开腹腔后首先行肝脏彩色多普勒超声检查，判断肝静脉、门静脉情况，以及有无肝动脉变异。解剖第一及第二肝门，并作术中胆道造影以判断肝内胆管有无变异。为保持肝脏活力，原则上应在不阻断肝脏血流的情况下行供肝切取。术中用超声刀仔细分离肝脏断面，可以明显减少出血。保留足够长的门静脉左、右支和主干及肝静脉，以备吻合时使用。    受者手术：解剖第一肝门，保留足够长的血管和胆管。游离结扎肝周围韧带，解剖第三肝门时应该仔细分离和结扎肝短静脉。肝静脉吻合长度应尽量短。如采用右半肝，将受者肝中、右静脉劈开成形，甚至将供肝的肝静脉与受者的下腔静脉端侧吻合，使供肝可稳定地固定在腔静脉上。这样可获得一个足够大的流出道，解决了移植物血液回流困难、易形成血栓及术后小移植物因淤血引起的营养障碍甚至移植物无功能等一系列问题，且对供者无任何影响。行门静脉端端吻合，然后开放肝静脉及门静脉血流，恢复供肝血流灌注，结束无肝期。在吻合长度不够的情况下，可采用移植血管嫁接或补片等技术。肝动脉吻合采用显微外科技术。如果受者肝动脉过细，可采用自体血管移植（如选择大隐静脉重建动脉）、搭桥直接吻合于髂内动脉或肾下段腹主动脉上。胆管重建全部采用胆管-胆管端端吻合。供肝恢复灌注后检查肝脏质地，如果偏硬，可能是肝静脉回流不畅，应立即检查流出道，确定吻合口是否狭窄。关腹前行胆道造影，确保无胆漏及胆道狭窄、扭曲或成角。2  结果　　2.1  供者随访    所有供者均顺利康复。供者的手术时间7～9 h；失血量340～700 ml；平均住院时间（9.0±2.5）d；平均ICU住院时间1 d。术后2～3 d TB、ALT、AST等肝功能指标轻度波动，在5～7 d内恢复正常，与肝切除手术类似。CT随访显示，供者残留肝恢复至（或超过）正常肝体积的时间分别为：右半肝供者10～14个月，左半肝供者6～11个月。    近期（<1个月）并发症： 腹胀， 上腹部不适6例；肝创面胆漏1例；膈下积液1例；切口脂肪液化1例；拔除T管后引起胆汁性腹膜炎而再次行胆道引流术1例。    远期随访结果：本组供者的随访时间为1个月至12年。至2007年10月，国内首例活体供肝者（妻子→丈夫）术后已近12年，生活、工作均与术前无异，体力劳动未受任何影响。随访时间超过6个月的供者86例，康复时间为（6.0±1.5）个月；术后（8.0±1.0）个月，100%的供者恢复工作或劳动。5%（5/95）的供者主诉出现一过性症状，如腹部不适、疼痛等。　　2.2  受者生存率和亲体肝移植治疗Wilson病的疗效    受者随访时间1～86个月，良性终末期肝病受者1、3、5年累积生存率分别为89%（82例）、78%（71例）和73%（67例），其中Wilson病受者1、3、5年累积生存率分别为92%（42例）、89%（40例）和76%（34例）。3例肝脏恶性肿瘤患者死亡2例，1例长期生存。全组存活7年以上6例。术后供、受者铜代谢均正常。13例有严重神经精神症状受者，术后均显著改善。　　2.3  其他并发症    胸腔积液19例，ARDS 5例，肺不张和肺部细菌感染11例，大量腹水12例，切口感染和裂开2例，胆漏、胆道狭窄和感染3例。上述并发症经对症治疗后痊愈。3  讨论    LDLT是20世纪90年代兴起的一项新技术，在全球范围内已被广泛接受，其安全性和疗效已得到肯定。供者的安全是影响LDLT深入开展的核心问题。国际移植界普遍认同的“波士顿”标准是指导LDLT开展的基本原则。文献报道支持健康人捐献部分肝脏是相对安全的［4-6］。供者献肝中最重要的是遵循“知情-自愿”的原则［6-7］。我国的情况与国外不同，本组志愿者中绝大多数为受者直系亲属，术前筛选后被剔除主要原因是病毒性肝炎。所以，建立符合我国国情的供肝体系显得尤为重要。    LDLT的移植物都是小移植肝。一般认为，LDLT 1年生存率和GRWR密切相关。GRWR的最低限度为0.8%［8-9］。肝脏有双重供血的特点，门静脉血流在小移植肝再生过程中有重要意义。对于术前有严重门静脉高压症者，移植后门静脉重建并恢复血流后，可能造成高灌注损伤，易发生小肝综合征。    影响LDLT疗效另一因素是手术方式的选择。结合Fisher等［10］、Lo［11］和本组经验，成人间LDLT首选的术式是扩大左半肝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段，含肝中静脉）和右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，不含肝中静脉）。对于其他术式，因为存在一定的缺点和争议，应持谨慎态度。对于受者体质量大于供者，可采用带肝中静脉扩大右半肝为供肝［7，12］。本组目前已经完成3例，供、受者均顺利康复，未出现任何严重并发症。但是，鉴于该术式增加供者风险，仍应谨慎开展。近年来，双供肝移植和终末期良性肝病的活体肝移植同样取得了良好的近期疗效［13］。    本组的主要特色是目前国际上最大一组亲体肝移植治疗Wilson病。肝移植作为治疗Wilson病最佳方案之一已得到公认［14-15］。Wilson病患者即使伴有严重神经功能障碍，亲体肝移植术后可取得较满意的疗效。LDLT中大多数为亲属供肝，尽管供者术前铜代谢指标正常，移植术后疗效满意，但供者为杂合子，其远期疗效还需要深入研究与随访。【参考文献】　［1］Zhang F, Wang XH, Li XC, et al. Emergency adult living donor right lobe liver transplantation for fulminant hepatic failure. Front Med China,2007,1（3）:282-286.　［2］Wang XH, Yan LN, Zhang F, et al. Early experiences on living donor liver transplantation in China: multicenter report. Chin Med J（Engl）,2006,119（12）:1003-1009.　［3］王学浩,李国强.活体肝移植供体的安全性.中华肝胆外科杂志,2007,13（2）:75-77.　［4］Akabayashi A, Slingsby BT, Fujita M. The first donor death after living-related liver transplantation in Japan. Transplantation,2004,77（4）:634.　［5］Bramstedt KA. Living liver donor mortality: where do we stand? Am J Gastroenterol,2006,101（4）:755-759.　［6］王学浩,李国强.再论活体肝移植.中国普外基础与临床杂志,2003,10（4）:318-320.　［7］Li GQ, Zhang F, Li XC, et al. Safety evaluation of donors for living-donor liver transplantation in Chinese mainland: a single-center report. World J Gastroenterol,2007,13（32）:4379-4384.　［8］Demetris AJ, Kelly DM, Eghtesad B, et al. Pathophysiologic observations and histopathologic recognition of the portal hyperperfusion or small-for-size syndrome. Am J Surg Pathol,2006,30（8）:986-993.　［9］ Taniguchi M, Furukawa H, Shimamura T, et al. Hepatic venous reconstruction of anterior sector using three-dimensional helical computed tomography in living donor liver transplantation. Transplantation,2006,81（5）:797-799.　［10］Fisher RA, Kulik LM, Freise CE, et al. Hepatocellular carcinoma recurrence and death following living and deceased donor liver transplantation. Am J Transplant,2007,7（6）:1601-1608.　［11］Lo CM. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers. Transplantation,2003,75（3 Suppl）:S12-15.　［12］王学浩,张峰,李相成,等.活体肝移植的几点关键外科技术.中华外科杂志,2003,41（1）:13-16.　［13］Moon D, Lee S, Hwang S, et al. Resolution of severe graft steatosis following dual-graft living donor liver transplantation. Liver Transpl,2006,12（7）:1156-1160.　［14］Wang XH, Cheng F, Zhang F, et al. Living-related liver transplantation for Wilson′s disease. Transpl Int,2005,18（6）:651-656.　［15］Wang XH, Zhang F, Li XC, et al. Eighteen living related liver transplants for Wilson′s disease: a single-center. Transplant Proc,2004,36（8）:2243-2245.