活体肝移植治疗HBV相关性急性亚急性肝功能衰竭

活体肝移植治疗HBV相关性急性亚急性肝功能衰竭作者：杨占宇 董家鸿 王曙光 别平 刘祥德 卢倩    作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院    【摘要】  目的 探讨活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）治疗HBV感染导致的急性肝功能衰竭（acute liver failure，ALF）和亚急性肝功能衰竭（subacute liver failure，SALF）患者的可行性，并评价其疗效。方法 回顾性分析2000年11月至2007年10月完成的10例LDLT治疗ALF、SALF患者的临床资料。10例LDLT的供、受者均为成人，切取右半肝为移植物，8例含肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）。10例供者的评估均在确定实施LDLT的24 h内完成，供、受者手术均在确定供者后的12 h内完成。移植物质量与受者体质量比为（1.03±0.17）%（0.86%～1.22%），移植物体积与受者标准肝体积比为（52.2±11.8）%（47.6%～70.1%）。结果 10例受者中，2例分别于术后7、28 d时因肺部感染、十二指肠球部溃疡穿孔腹腔感染死亡。1例胆管吻合口胆漏，经十二指肠镜下置入鼻胆管引流治愈。2例术后1周出现轻度急性排斥反应，增强免疫抑制强度后肝功能恢复正常。8例中位随访期9.6个月（2～84个月），生存质量优良。10例供者中，1例出现急性门静脉高压症导致脾脏破裂，行脾脏切除术，其后出现胆管断端胆漏，经鼻胆管引流结合经皮穿刺腹腔引流治愈。其余9例无并发症发生。结论 LDLT适宜治疗HBV感染导致的ALF、SALF，而且能获得较好的中、远期疗效。    【关键词】  肝移植； 活体； 急性肝功能衰竭； 亚急性肝功能衰竭； HBV　　Living donor liver transplantation for hepatitis B virus related acute or subacute liver failure YANG Zhan-yu, DONG Jia-hong, WANG Shu-guang, BIE Ping, LIU Xiang-de, LU Qian.　Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China    【Abstract】Objective  To investigate the feasibility and evaluate the outcome of living donor liver transplantation （LDLT） for hepatitis B virus （HBV） related acute liver failure （ALF） or subacute liver failure （SALF）. Methods  A retrospective analysis was done based on the clinical data of 10 patients with ALF or SALF who underwent LDLT from November 2000 to October 2007. All the liver grafts, including right lobe with middle hepatic vein （MHV） （n=8） and right lobe without MHV （n=2）, were obtained from adult donors. The process of donor evaluation was accomplished within 12 hours after making the decision of LDLT, and the donor and recipient operation was performed within 12 hours after signing the donor informed consent. The mean graft recipient weight ratio was （1.03±0.17）% （ranged from 0.86% to 1.22%）, and graft volume to standard liver volume ratio was （52.2±11.8）% （ranged from 47.6% to 70.1%）.  Results  Two recipients died of pulmonary infection and duodenal ulcer perforation on postoperative day 7 and 28, respectively. The rest 8 recipients were alive and well with a median 9.6 months （ranged from 2 to 84 months） follow-up. The postoperative complications included bile leakage in 1 recipient and acute cellular rejection in 2 recipients. No donor mortality occurred. One donor received splenectomy due to spleen rupture caused by acute portal hypertension. No complications was found in the other 9 donors. Conclusions  LDLT is an effective and safe option for HBV related ALF and SALF for the high median to long term survival rate.    【Key words】  Liver transplantation;  Living donor；  Acute liver failure;  Subacute liver failure;Hepatitis B Virus    活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）是肝移植领域的重大进展， 暂时缓解了供肝短缺的问题，且取得了较好疗效。LDLT适应证与原位尸体肝移植类同，但在治疗急性肝功能衰竭（acute liver failure,ALF）和亚急性肝功能衰竭（subacute liver failure，SALF）时，因考虑供、受者获益与风险的平衡等因素，在其适应证及手术时机、手术方式的选择等方面尚存在争议［1-4］。本文总结我所2000年11月至2007年10月应用LDLT治疗HBV感染导致的ALF、SALF患者临床经验，探讨采用LDLT治疗的可行性，并评价其疗效。1  资料和方法　　1.1  一般资料    10例受者均为HBV感染导致的ALF、SALF患者。参照中华医学会制定的《肝衰竭诊疗指南》提出的诊断标准［5］。患者接受LDLT前一般临床资料见表1。表1  10例活体肝移植受者临床资料（略）    10例供者均自愿将其部分肝脏捐献并经我院伦理委员会审批同意。其中男8例，女2例；年龄23～51岁。供者的评估程序参照德国Essen大学标准［6］。评估过程在24 h内完成，均切取右半肝为移植物，8例含肝中静脉（middle hepatic vein，MHV），2例不含MHV，切取右半肝的手术方式及MHV的取舍参考文献［7-9］方法。移植物质量与受者体质量比为（1.03±0.17）%（0.86%～1.22%），移植物体积与受者标准肝体积比为（52.2±11.8）%（47.6%～70.1%）。供、受者手术均在供者评估、知情同意后12 h内完成，供、受者ABO血型相同。　　1.2  手术方法    移植物植入按照静脉流出道、门静脉、肝动脉、胆管的顺序重建。贴近下腔静脉（inferior vena cava，IVC）将肝右静脉剪除，将成形的右半肝移植物肝静脉口直接与其端端吻合。10例中有4例超过5 mm内径右后下肝静脉，在受者IVC对应部位开窗，直接吻合。2例不含MHV的右半肝中，1例应用人造血管在引流Ⅴ段的肝静脉与受者IVC间架桥，重建静脉引流，改善其循环。1例不含MHV的右半肝在重建肝静脉后未见Ⅴ、Ⅷ段淤血征象。门静脉右支与受者门静脉端端吻合后，开放肝静脉及门静脉血流，恢复供肝血流灌注。于2.5倍手术放大镜下用8-0 Prolene线以肝右动脉与受者肝右动脉或肝固有动脉间断缝合方式行端端吻合。用7-0 Prolene线行移植物右肝管或成形为单一出口的胆管与受者肝总管或胆总管端端吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合，均未放置胆道外引流。    术后采用他克莫司或环孢素、霉酚酸醋和泼尼松三联免疫抑制治疗方案，联合应用核苷类似物、乙肝免疫球蛋白预防HBV再感染。2  结果    10例受者中，2例分别于术后7、28 d时因肺部感染、十二指肠球部溃疡穿孔腹腔感染死亡。1例胆管吻合口胆漏，经十二指肠镜下置入鼻胆管引流治愈。2例在术后1周时出现轻度急性排斥反应，增强免疫抑制强度后肝功能恢复正常，未采取甲泼尼龙冲击疗法。8例随访2～84个月，生存质量优良，均未发生HBV再感染。10例供者中，1例出现急性门静脉高压症导致脾脏破裂，行脾脏切除术，其后出现胆管断端胆漏，经鼻胆管引流结合经皮穿刺腹腔引流治愈。其余9例无并发症发生。3  讨论    导致ALF、SALF的病因不同。在西方国家，最常见原因是药物性肝损害，而在我国大约90%的ALF、SALF因HBV感染引起，美国仅为10%［10-11］。同时，我国感染HBV人群基数大，每年因HBV感染导致的ALF、SALF患者约10万人次。在现代医疗条件下，ALF的病死率仍然可达到40%～90%，如果有机会接受肝移植治疗，1年生存率可达到50%～90%［12］。ALF病情进展快，允许等待时间短。在我国，SALF大多在既往有长期HBV感染并发肝硬化的基础上发生。这些患者一般情况较差，常有较长时间的住院依赖期，多合并严重感染、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血和其他器官功能不全，一旦决定实施肝移植，等待期亦非常短暂。因此，开展LDLT治疗ALF、SALF有重要临床意义。特别是在脑死亡法及器官捐献法尚未确立的国家和地区，LDLT可能成为救治这类患者的惟一有效治疗方式。    孙建斌等［13］收集我院1990年1月至2001年5月971例重型病毒性肝炎患者的主要临床参数及预后情况，结果提示，年龄≥38岁、TB≥416 μmol/L、PT超过对照组17.3 s及肝性脑病等均为影响预后的独立危险因素。其中任何1个因素存在的病死率为56.7%，任何2个因素并存的病死率为86.0%，任何3个因素并存的病死率为95.1%，全部因素并存的病死率为100.0%。本组10例HBV感染所致的ALF、SALF患者均存在上述4个危险因素中的3个因素，理论病死率为95%，而及时接受LDLT治疗后，生存8例。这表明LDLT治疗HBV感染导致ALF、SALF是可行的。术后长期随访结果表明，在有效预防HBV感染下，只要度过围手术期，这类患者接受LDLT治疗亦能取得良好的远期疗效。    LDLT理论上有如下优势：（1）移植可以在受者全身情况严重恶化前择期实施，即选择较好的手术时机，不需等待；（2）移植物质量好，热缺血、冷保存时间短，减少因保存引起的并发症；（3）使在尸体肝移植供肝适应证以外的受者接受肝移植治疗成为可能，即扩大了肝移植的适应证［14］。LDLT的主要缺陷在于面临潜在的供、受者双重并发症甚至死亡的风险。因此，2005年在加拿大召开“活体器官移植供受者管理”学术会议上，特别强调了实施LDLT时需首先保障供者安全及平衡受者获益与风险［15］。本组10例受者，均为极危重的肝功能衰竭患者，不接受肝移植治疗短期内死亡的风险接近100%，选择LDLT治疗后，挽救了生命且获得了优良的生活质量。10例供者中，仅1例出现较严重并发症，经保守治疗痊愈。【参考文献】　［1］Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. 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