空肠穿刺置管肠内营养在食管癌术后的应用

空肠穿刺置管肠内营养在食管癌术后的应用汪礼旭,魏春勇,麻成方,洪琼川   (广东省深圳市龙岗中心医院,广东深圳518000)【摘要】目的　探讨空肠穿刺置管在食管癌根治术后的肠内营养疗效。方法　对52 例食管癌根治术患者行空肠穿刺置管,术后1 天开始肠内营养,比较术前及术后第7 天患者的营养状态。结果　52 例患者术前、术后的体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标比较无显著性差异( P > 0. 05) ,营养费用较肠外营养低( P < 0. 01) 。结论　空肠穿刺置管肠内营养有利于改善食管癌术后营养,安全有效。【关键词】　食管癌;肠内营养;空肠穿刺文章编号:1003 - 1383 (2005) 04 - 0366 - 02 　中图分类号:R 735. 145. 93 　文献标识码:A　　食管癌根治术后,由于消化道的重建,限制食物通过吻合口多需在7 天左右,患者术前往往又伴有不同程度的营养不良,加之手术的打击,其营养状况会进一步恶化,从而导致术后并发症和病死率增高[1 ] 。为解决患者术后的营养问题,肠外营养parenteral nut rition , PN) 和肠内营养(enteral nu2t rition ,EN) 争论由来已久[2 ] 。我院心胸外科自2001 年10 月至2004 年8 月对52 例食管癌术后患者行空肠穿刺置管肠内营养,现对其疗效分析讨论如下。资料与方法　　1. 一般资料　本组52 例系2001 年10 月至2004 年8 月我院心胸外科住院患者,男37 例,女15 例,年龄36～72 岁,平均年龄56. 78 岁。其中胸中段食管癌28 例,胸下段食管癌18 例,胸上段食管癌6 例,所有患者术前均有不同程度的体重减轻,进行性吞咽困难,均经术前胃镜术后病理证实为食管鳞癌。所有病人均行食管癌切除,食管胃主动脉弓上吻合32 例,主动脉弓后、下吻合各10 例。2. 空肠穿刺置管方法　选用Sicone 2 mm 空肠穿刺导管,于膈肌关闭前,在距Treitz 韧带远端20 cm 穿刺,进入肠腔前导管在肠壁内潜行约4～5 cm ,再固定于腹膜壁层上,导管作为营养管。3. 肠内营养　术后第1 天经空肠营养管滴入5 %葡萄糖盐水,如无不适,术后第2 天予以能全力、安素配制液( EN2SUE 美国雅培公司) ,总热量根据病情不同供给1500～2000kcd/ d ,连用1 周,有吻合口瘘者延长营养管留置时间。4. 观测指标　所有患者于术前1 d ,术后7 d ,检查肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白并测体重,同时观察有无消化道症状以及肠道功能恢复时间,并计算其住院期间的营养费用。5. 统计学方法　计量资料以均数±标准差( -? ±s ) 表示,用t 检验,采用SPSS 10. 0 统计软件处理。结　　果　　所有患者均手术成功,无手术死亡。吻合口瘘者2 例、肺部感染者2 例、胸腔感染者1 例,4 例患者出现腹胀、腹泻,经调整营养液配制方法及滴注速度后症状消失,肛门排气时间为30. 65 ±4. 51 h ,无乳糜胸、肠瘘、肠粘连等并发症出现,置管时间8～51 天。1. 体重及实验室检查　所有患者电解质、肝、肾功能、前白蛋白在手术前后均在正常范围内,各项指标在手术前后改变不明显,前后比较无显著性差异( P > 0. 05) ,见表1 。表1 　术前术后各观察指标的比较( -? ±s )时　间例数体重(kg) 白蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L)术前第1 天52 53. 24 ±4. 36 32. 56 ±5. 26 204. 25 ±9. 36术后第7 天52 52. 35 ±3. 89 33. 45 ±6. 12 206. 14 ±9. 88t 值- 1. 038 0. 795 1. 002P 值- > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05　　2. 营养费用　该组营养费用平均为936. 25 ±85. 65 元,如该组患者肠内营养期间全部采用肠外营养,按同期我院治疗标准折算后平均营养费用为4832. 48 ±689. 26 元,两者比较有显著性差异( t = 8. 051 P < 0. 01) 。讨　　论　　食管癌患者由于肿瘤消耗,术前都有不同程度的进食困难,因而营养状况较差,术后需要行营养支持。传统的观点认为食管癌术后5～7 天内应避免进食和肠内营养[4 ] ,理由是手术后的最初几天内,胃肠道处于麻醉状态,故不宜进食,特别是食管癌术后的患者,一般建议禁止进食与饮水,然而这仅仅适合于胃部和部分结肠,因为小肠和另外一部分结肠仍保持活动性。因此在理论上持续肠内营养供给是可行的,至少可以通过鼻饲管绕过麻痹的胃供给。20 世纪80 年代临床和实验研究开始发现肠内营养优于肠外营养。Kuelsk 的对照研究是一个里程碑,研究对象是腹部创伤病人,结果提示接受肠内营养的病人较接受肠外营养者的感染率低76 % ,全肠外营养所带来的不良后果以及选择性消化道去污染(Seletive decontamination of the digestive t ract ,SDD) 应用的失效,加强了我们对抗生素应用的危险性和早期肠内营养重要性的认识[3 ] 。食物通过胃肠道能促进胃肠功能及保护其他结构完整,预防菌群易位,增进病人恢复等诸多优点,更重要的是保护和支持器官的结构与功能[4 ] ,其促进肠蠕动、增进门脉系统的血流、促进胃肠激素释放、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌易位等作用已被证实[5 ] 。本组食管癌手术前后体重、白蛋白及前白蛋白等营养指标比较无显著性差异( P均> 0. 05) ,避免了术后营养状况的恶化。营养管的作用已被证实,但营养管的安置方法各家意见不一,鼻饲管多被采用,过多的管道通过吻合口是否影响吻合口愈合目前尚有争论,而患者术后鼻咽部不适、粘膜破裂引起感染已成共识;部分学者采用空肠造瘘行肠内营养,但增加了术后肠瘘和肠粘连的发生率,本组患者利用空肠穿刺置管避开了鼻咽部和吻合口,减轻了患者术后不适,而导管在肠壁内潜行减少了术后肠瘘的发生。当然,空肠导管较细,易堵塞,使用输液泵、定时冲洗可以较好的解决该问题。任何能降低对昂贵住院费用的研究都会倍受关注,减少或消灭感染等并发症,将不仅减轻患者痛苦,还有助于大大缩减开支,本组结果表明肠内营养比肠外营养更便宜( P <0. 01) ,更为重要的是,对于食管癌病人术后常规应用肠内营养将明显减少并发症发生率和缩短住院时间。因此,利用空肠穿刺安置营养管早期开展肠内营养不仅能减轻患者痛苦,增加其舒适性,而且更有效,更经济,值得临床推广。参考文献[ 1 ] Cerra FB ,Benitez MR ,Blackburn GL ,et al . Applied nut rition inICU patient [J ] . Chest ,1997 ,111 (3) :769 - 778.[ 2 ] Gianottil , Braga M , Fortisc , et al . A prospective , randomizedclinical t rial on perioperative feeding wit h an arginine , omega23fatty acid , and RNA2enriched enteral diet : effect on host re2sponse and nut ritional status [J ] . J Parenter Enteral Nut r ,1999 ,23 (6) :314 - 320.[ 3 ]王细生,刘鹏,张光辉,等. 胃癌围手术期营养支持的临床研究[J ] . 肠外与肠内营养,1998 ,2 (5) :66 - 68.[ 4 ]黎介寿. 我国外科学营养支持的发展[J ] . 肠外与肠内营养,1998 ,5 (1) :37.[ 5 ] Grimm H , Mayer K. An immune2enhancing enteral diet reducesmortality rate and episodes of bacteria in septic intensive care unitpatient [J ] . Crit Care Med ,2000 ,28 (3) :643 - 648.