难治性消化道出血的DSA诊断和介入治疗11例

作者：汤淼，王刚，周建承Δ，文丽彬    作者单位：337000 江西萍乡，湘雅萍矿合作医院内镜室（Δ放射科）

【摘要】  目的 评价难治性消化道出血的DSA诊断和介入治疗的临床应用价值。方法 对11例难治性消化道出血的患者进行选择性插管及超选择插管数字减影血管造影术分析，并对造影阳性者采用靶血管栓塞或靶血管药物灌注治疗。结果 11例患者DSA均显示阳性，其中首次血管造影显示造影剂外溢征象者10例，应用出血诱发试验后再次血管造影显示造影剂外溢征象者1例。11例患者中胃十二指肠动脉出血5例，胰十二指肠动脉出血2例，胃左动脉出血2例，肠系膜上动脉空肠分支出血2例。动脉栓塞治疗8例，垂体后叶素灌注治疗3例。11例患者介入治疗后造影均未见对比剂外溢征象，术后无并发症发生，1周内未复发。结论 DSA诊断难治性消化道出血有很高的价值，介入治疗是治疗难治性消化道出血的一种安全、有效的方法。

【关键词】  难治性消化道出血；DSA；介入治疗

 Refractory hemorrhage of digestive tract in 11 cases with DSA diagnosis and interventional therapy

    TANG Miao, WANG Gang, ZHOU Jian-cheng, et al.Department of Endoscope, Xiangya and Pingxiang Mining Cooperation Hospital, Pingxiang 337000,China

    【Abstract】  Objective  To make an evaluation on clinical application value of DSA diagnosis and interventional therapy for refractory hemorrhage of digestive tract. Methods  11 patients suffered from refractory hemorrhage of digestive tract were reviewed with selective catheterization and super selective catheterization digital subtraction angiography, and the patients with positive signs would be treated with embolization or drug injection into target vessels.Results  All patients reviewed by DSA obtained positive signs, and 10 cases showed the symptom of contrast media extravasation by using angiography technology for the first time, 1 case got the same result after hemorrhage provocative test. Among of those 11 cases, 5 patients happened arterial hemorrhage in gastroduoden, 2 patients in pancreas-duodenum, 2 patients in left gastric artery, 1 patient in jejunum branch of superior mesenteric artery. 8 patients were cured with arterial embolization, and 3 patients were cured with hypophysin injection. All the patients did not show the symptom of contrast media extravasation and any complications and no recurrence was found in a week after interventional therapy. Conclusion  The clinical application value of DSA diagnosis produces high value and interventional therapy is a safe and effective method for refractory hemorrhage of digestive tract.

    【Key words】  refractory hemorrhage of digestive tract; DSA; interventional therapy

    难治性消化道出血是指诊断困难、常因病情危急、出血原因不明、部位难以确定、内科常规止血效果差、无法承受再次手术或手术难度大、疗效较差的一类疾病［1］。回顾分析我院2006年6月—2008年12月应用大型C形臂数字减影血管造影（digtital subtraction angiography，DSA）和介入治疗难治性消化道出血11例，取得良好疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  11例患者中男9例，女2例；年龄28～79岁。临床表现均有黑便，其中呕血5例,伴休克4例。行胃镜和（或）结肠镜检查考虑上消化道出血9例，其中贲门撕裂伤1例，胃体小弯侧溃疡出血1例，急诊胃镜见活动性出血，但胃镜下治疗困难，胃大部分切除术后2例，十二指肠出血5例，因出血量大，十二指肠球腔及肠腔狭窄，急诊胃镜不能明确具体的出血部位；小肠出血2例（胃镜及结肠镜均未发现出血病灶）。入院后1～3天内均应用止血剂、PPI、奥曲肽等药物输液治疗后未止血。

    1.2  仪器  1250MA的德国西门子AXIOM Artis FA型大型C形臂数字减影血管造影机，5F Pig管、4F Cobra管、4F RH导管等，造影剂应用通用药业（上海）有限公司生产的欧乃派克，栓塞剂应用弹簧螺栓、丝线、明胶海绵条等，灌注药物应用垂体后叶素。

    1.3  方法  11例患者均按血管造影常规进行术前准备，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，常规引入5F Pig管选择性腹腔动脉、肠系膜上、下动脉造影，每次总量 6～24ml，注射流率 3～6ml/s，曝光时间：25～30s，取像4 帧/s。并根据病情需要进行超选择性动脉造影，以造影剂外溢确定出血部位。对造影阴性者采用1%利多卡因行出血诱发试验。明确出血部位后选择不同直径的弹簧螺栓、丝线、明胶海绵条等栓塞靶血管，栓塞后再次行DSA证实靶血管已栓塞，出血征象消失，治疗结束。对可疑或不宜栓塞的血管行垂体后叶素灌注。以初始剂量 0.2U/min灌注 20min 后，以原先灌注药物前的同样条件做治疗后复查DSA，若异常血管变细，无造影剂外溢征象，则留置动脉导管，以当前量和速度维持灌注12～14h；若出血未止，将剂量加至0.4U/min，维持治疗12～24h，直至复查DSA显示血管收缩或出血停止后，逐渐减量，直至临床确定无出血时拔管，治疗结束。

    2  结果

    11例患者DSA均显示对比剂外溢征象，其中首次血管造影阳性者10例，行出血诱发试验后再次血管造影阳性者1例（见图1、图2、图3、图4）。11例患者中胃十二指肠动脉出血5例（包括胃大部分切除术后2例，Dieulafoy病2例，十二指肠球后溃疡1例），胰十二指肠动脉出血2例（十二指肠溃疡1例，胰管空肠吻合术后1例），胃左动脉出血2例（包括贲门撕裂征1例，胃体小弯侧溃疡1例），DSA显示线状造影剂外溢或团片状造影剂血管外集聚；肠系膜上动脉空肠分支畸形出血2例，DSA显示肠系膜上动脉空肠分支增粗迂曲，部分增粗血管边缘模糊。动脉栓塞治疗8例，垂体后叶素灌注治疗3例（见表1）。11例患者均1次介入治疗成功，未发生严重并发症。1周内未复发。 表1  11例难治性消化道出血病例的出血部位、病因、治疗方法

    3  讨论

    难治性消化道出血最常见的原因多为病因不明确，诊断困难，无法采取针对性的治疗手段。目前消化道出血的诊断和治疗大多依赖于消化内镜，急诊消化内镜的诊断率为72%～96%。但消化内镜在消化道出血的检查和治疗也因消化道管腔的狭窄、痉挛导致内镜不能进入，或急性大出血时消化道腔内大量积血致观察受限，或出血部位是内镜下治疗器械难以达到位置而受限。本组病例中有7例是因为十二指肠和（或）球部积血量大，出血速度快，使胃镜检查发现有出血，但难以做出准确的定性、定位诊断。选择性DSA适用于急性、活动性消化道出血。文献报道［2］当出血速度超过0.5ml/min时，可显示出血病灶并准确定位，同时可行选择性血管栓塞术。但检查过程中如出血速度减慢或停止，其阳性率会明显下降，而对静脉出血的诊断价值不大。本组患者DSA都是在急性出血期进行，故均显示阳性。国内文献报道［3～5］, 阳性率75%～94%。对血管造影阴性者如无禁忌证，则可尝试使用扩血管药等出血诱发试验［6］，以提高阳性率。本组病例中有1例Dieulafoy病例，首次血管造影阴性，经应用利多卡因20ml后显示胃十二指肠动脉分支出血，栓塞后止血。一般认为，上消化道各供血动脉之间侧支交通多，且微循环的吻合支亦十分丰富，故对于上消化道出血的患者，在腹部动脉造影明确了出血部位后，首选栓塞治疗，一般不存在胃肠壁坏死的危险。在临床实践上，经导管动脉内介入栓塞治疗对于上消化道出血效果显著，成为可供选择的安全有效治疗方式［7］。目前对于下消化道出血栓塞治疗尚存在争议,由于小肠和结肠病变栓塞后，侧支循环未建立，易造成肠管缺血坏死等多种严重并发症，所以，对于小肠和下消化道的出血栓塞治疗应持慎重态度。为避免栓塞造成肠坏死，空回肠和结肠出血的栓塞水平应控制在肠末级动脉弓和直动脉近端，且范围不宜过大，十二指肠溃疡出血时，导管应超选择送入胃十二指肠动脉内适宜深度，以防栓塞剂外流。本组8例患者采用介入栓塞后均未造成组织坏死。对不宜行血管栓塞治疗的患者可采用靶血管内药物灌注治疗。本组2例肠系膜上动脉空肠分支畸形出血及1例贲门撕裂症致胃左动脉分支出血患者，我们应用垂体后叶素灌注治疗效果明显，未见明显并发症。选择合适的栓塞材料对提高难治性消化道出血血管栓塞的成功率同样具有十分重要的作用。栓塞材料以弹簧螺栓或明胶海绵条为宜［8］。DSA下介入治疗可因操作引起局部出血、血肿、动脉痉挛、血栓形成、感染或因造影剂引起过敏、急性肾小管坏死或栓塞后胃肠道缺血坏死等并发症。故在栓塞前应对血管造影所显示的血管和相互关系作全面的评估，注意栓塞后的侧支循环建立和栓塞剂的剂量；动脉灌注时注意药物的用量及患者有无腹痛，腹痛的性质及程度，持续灌注时宜行心电监护。动脉介入术后应复查血常规、凝血时间、肝、肾功能等，特别应严密观察双侧下肢血运及足背动脉搏动情况，防止血栓形成及栓塞并发症［9］。

    对于难治性消化道出血，如能掌握恰当的指征，DSA下选择性动脉栓塞术和动脉药物灌注治疗是一安全可靠、简便快捷、止血效果良好的治疗方法。

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