消化道吻合器及缝合器在上消化道重建术中的临床应用

 作者：丁彦彬 齐颖利 丁秀玲

【关键词】  消化道

【摘要】 目的 探讨国产GF-1型管状吻合器及XF缝合器在上消化道重建术中的优越性。方法 采用GF-1型管状吻合器及XF缝合器行上消化道重建术126例，作为研究组，用手法行上消化道重建术123例，作为对照组，两组间作统计学处理。结果 研究组手术时间明显缩短，并发症明显降低。结论 只要严格按规程操作，国产GF-1型管状吻合器及XF缝合器应用于上消化道重建术效果良好，费用明显低于进口一次性吻合器及缝合器，适合在基层医院推广应用。

关键词 上消化道 重建术 吻合器 缝合器

上消化道重建术是上消化道手术的重要组成部分。传统重建术均为手法吻合，费时，组织损伤大，术中术后出血较多，吻合口狭窄、吻合口瘘、感染等并发症发生率较高，病人恢复较慢，增加了许多不必要的痛苦和经济负担，不符合现代外科微创、快捷、安全、简便之发展趋势。我科自1996年10月～2002年1月，应用GF-1型管状吻合器（GF）及XF缝合器（XF）行上消化道重建术126例，取得满意效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究组:选择1996年10月～2002年1月期间于我科行消化道重建术病人126例，男82例，女44例，年龄最大80岁，最小18岁，平均年龄58岁，均用器械吻合及缝合，由具有丰富手术经验且熟悉吻合器性能的副主任医师或主任医师操作。研究组吻合及缝合共计341次，其中胃大部切除60例，近端胃大部切除37例，全胃切除29例，吻合方式及吻合、缝合次数见表1。对照组:选择1990年1月～1996年10月期间我科用手法行消化道重建术病人123例，男74例，女49例，年龄最大76岁，最小20岁，平均年龄55岁，均选择有丰富手术经验的副主任医师或主任医师操作的病例，见表2。

1.2 主要病种 胃、十二指肠溃疡、胃癌、贲门癌、壶腹周围占位性病变。

表1 研究组吻合及缝合次数（略）

表2 对照组吻合及缝合次数（略）

1.3 吻合器及缝合器类型 研究组所用吻合器为上海手术器械六厂生产的GF-1型管状吻合器及XF型缝合器。吻合器规格为直径26mm、28mm、31mm，缝合器规格为60mm及90mm。

1.4 研究组手术操作方法

1.4.1 全胃切除、食管空肠端侧吻合 用XF关闭十二指肠，全胃切除后距食管切缘2～3mm作好荷包缝合线，将抵针座轻柔置入食管勿使撕裂，扎紧荷包线。于屈氏韧带下15～20cm处切断空肠并游离系膜，将远端空肠上提，距切缘4～5cm的空肠系膜对侧用电刀烧灼一小孔，插入中心杆，顺中心杆套入GF器身进入空肠肠腔，旋转尾端螺丝使抵针座与针座靠拢，调整间距后用力捏手柄击发完成吻合。空肠残端用XF关闭。近端空肠再与远端空肠行端侧吻合。

1.4.2 食管及近端胃切除、食管胃吻合 切除部分食管及近端胃体后，胃体残端用XF关闭，残端大弯侧暂不关闭。距食管切缘2～3mm作好荷包缝合线，将抵针座轻柔置入食管，勿使撕裂，扎紧荷包线。于胃体后壁大弯侧距胃残端约2～3cm处用止血钳戳一小孔，将GF中心杆经此孔用止血钳引导进入胃腔并由胃切缘大弯侧引出，顺中心杆套入GF器身进入胃腔，靠拢击发完成吻合。胃大弯侧残端再用XF关闭。

1.4.3 胃大部切除、胃空肠吻合 常规游离胃及十二指肠，用XF关闭并切断十二指肠，用XF于预定部位缝闭及横断胃体，断端大弯侧暂不缝合。于空肠距屈氏韧带5～6cm处肠系膜对侧用电刀将肠管烧灼出一小孔，直径约1cm，距边缘2～3mm缝荷包线，将抵针座置入空肠并扎紧荷包线，于胃体后壁大弯侧距断端约2～3cm处用止血钳戳一小孔，并以止血钳引导中心杆从大弯侧残端引出，顺中心杆套入GF器身进入胃腔，靠拢击发完成吻合，胃大弯侧残端用XF关闭。

1.5 对照组手术操作方法 对照组吻合均用4号丝线全层缝合，再用1号丝线行浆肌层缝合，“危险三角”加固缝合。十二指肠、胃及空肠残端均用4号丝线全层缝合，再用1号丝线行浆肌层缝合，外角加半荷包缝合，十二指肠残端最后与胰腺被膜缝合。

1.6 吻合器使用注意事项 （1）操作前检查标尺与0刻度是否对齐，装配是否正确，推片与钽钉是否有遗失 ［1］ 。抵针座内要安好塑料垫圈。（2）准备吻合的肠管断端应充分游离并剥光至少2cm。（3）荷包缝合针距不超过0.5cm，边距2～3mm ［2］，过多组织易嵌入吻合口，妨碍吻合，注意不要遗漏粘膜。（4）根据肠壁厚度调节间距，以1～2cm为宜。（5）击发前检查胃、食管及邻近其他组织，防止夹入吻合口。（6）切割要快，终末加压使缝钉成“B”型，争取一次成功，如认为不确切可二次重切。（7）退出吻合器要轻柔，并检查被切下胃、肠壁组织是否为一完整的环形。

2 结果

食管―空肠、食管―胃、胃―空肠吻合及闭合所用时间，并发症发生数见表3、4、5、6，这里并发症包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狭窄、感染等。本组为计数资料比较，采用χ 2 检验，P<0.05为有统计意义。表3表明研究组较对照组平均吻合时间明显缩短。表4、表5表明研究组与对照组在食管―空肠吻合及食管―胃吻合中并发症发生数差异有显著性。P<0.05。表6表明研究组与对照组在胃―空肠吻合中并发症发生数差异无显著性，P>0.05。

表3 研究组与对照组平均吻合及缝合时间比较 （min）（略）

表4 食管―空肠吻合两组并发症数比较 例（略）

3 讨论

消化道吻合器及缝合器都是根据钉书机的原理设计制 造的。前苏联1960年制成的PKS管状吻合器应用于临床 ［3］ 。美国发展了前苏联的吻合器，经历了LDS、TA和GIA等形式。到1977年美国又介绍了EEA型管状吻合器并在临床上应用与推广。由上海手术器械六厂生产的消化道吻合器于1979年经过鉴定并基本定型。采用钽丝作为缝合材料。GF-1型管状吻合器相当于EEA型。主要用于胃肠道的吻合，为全层内翻式吻合口。XF缝合器相当于TA，主要用于关闭胃肠道残端，为全层外翻式缝合。

表5 食管―胃吻合两组并发症数比较 例（略）

表6 胃―空肠吻合两组并发症数比较 例（略）

与传统手法吻合相比，器械吻合（缝合）具有明显的优点:（1）吻合、切割一次完成，手术对组织的创伤减轻。（2）吻合口质量好 ［4］ ，内壁光滑整齐，吻合口内径取决于所用吻合器规格，较客观。（3）吻合（缝合）为双排钽钉，内外两排相互交错，保证吻合严密，同时吻合后“B”型钽钉可允许营养血管通过钉合线达到切缝，可避免吻合口及残端发生缺血坏死，促进了愈合，减少了吻合口及残端漏的发生。（4）钽丝具有良好的组织相容性，对组织无刺激，避免了传统手法吻合（缝合）引起的吻合口水肿和炎症反应。（5）减少了胃内容物对腹腔的污染。我们的经验也证明了器械吻合及缝合使手术时间明显缩短，并发症明显降低，在术野比较狭深的食管―胃、食管―空肠吻合其优势更为突出。符合现代外科发展方向。

与进口一次性吻合器相比，国产吻合（缝合）器经反复使用后，可能出现标尺与0刻度不能对齐及结合部螺丝松动。我们认为，术者必须熟悉吻合（缝合）器性能，会装卸及排除故障，术前必须检查吻合器装配是否正确，各转动部位是否灵活，并注意上述操作注意事项，完全可以弥补其不足，达到与进口一次性吻合器相同的效果。国产吻合（缝合）器价格低廉，适合在广大基层医院推广应用。

参考文献

1 邹忠寿，黎介寿，郭安全.胃肠吻合器的临床应用.中华外科杂志，1988，26:373.

2 吴正荣，辛维藩，徐向民.现代临床外科领域新进展.北京:中国医药科技出版社，1996，382-383.

3 Goligher JC，et al. Experience with the Russain mode l249 suture gun for anastomosis of the rectum. Surg Gynecol Obstet，1979，148:517.

4 Smith CR，et al.Vascularity of gastrointestinal staple lines demonstrated with silicone rubber injection. Am J Surg1981，142:563.