淋巴结结核合并感染病理检查误诊一例
发表时间：2014-09-24 浏览次数：1656次
1病例资料 女,74岁。因右腋下肿物5月余,伴低热半月余入院。患者5个月前因右腋下肿物来我院就诊,以右腋下淋巴结增大性质待查收人院。行淋巴结穿刺活检病理诊断为淋巴结炎,经抗感染治疗病情好转出院。2个月前右腋下淋巴结再次出现增大伴疼痛,第2次人院,切取右颈部淋巴结做病理检查示急性坏死性淋巴结炎,经抗感染治疗,病情缓解出院。近半个月来,每日午后发热,右腋下淋巴结再次增大,第3次人院。患者有卡介苗接种史,无结核病等传染病史和传染病患者接触史。查体:一般情况良好,体温38.5℃c右侧腋窝触及10cm×10cm大小淋巴结,质韧,表面红肿,伴压痛,活动度小,边界不清楚c红细胞沉降率⒛mm/h,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性;Ⅹ线胸片未见异常。人院诊断为坏死性淋巴结炎,予大剂量糖皮质激素冲击治疗10d,右腋下淋巴结缩小至5cm×5cm,行右腋下淋巴结清除术。术中见右腋血管周围多枚增大淋巴结,呈实性,包膜完整,边界清,与周围组织尤粘连,大者体积6cm×5cm×4cm,小者2cm×15cm×lcmc术后病理报告:大体观察灰白色肿物4个,大者体积5cm×4cm×4cm,小者2cm×2cm×15cm,切面灰红质细。光学显微镜下见淋巴结内出现上皮样细胞、多核巨细胞、淋巴细胞构成的结核性肉芽肿,见图1a;在大片状干酪样坏死区,有较多变性崩解的中性粒细胞,见图lb。病理诊断:右腋下淋巴结结核伴感染c确诊后予抗结核、抗感染、提高免疫力等治疗,患者体温恢复正常,出院继续完成足疗程抗结核治疗,随访无复发。 2讨论 近年随着肺结核发病率的回升,淋巴结结核的发病率也有所回升。有学者对h海市肺外结核进行调查,单纯肺外结核占所有结核病的9.7%~l1,9%,肺外结核中又以外周淋巴结结核为主,占383%,女性更高(占娲1%)c全身各组淋巴结均可发生结核,多见于颈、颏下、锁骨上及腋窝等处[2]。 传播途径主要为淋巴道和血行感染「3],部分新生儿及婴幼儿腋下淋巴结结核可由接种卡介苗引起:4∶。淋巴结结核感染初期仅表现单纯淋巴结增大,质地较硬,无痛,可移动。当出现淋巴结周围炎时,则出现疼痛和压痛,移动性差,界限不清;炎症波及多个淋巴结,往往融合粘连成较大的硬块,液化坏死形成冷脓肿,如破溃则形成瘘管或溃疡。临床根据结核病接触史、PPD试验强阳性、其他部位结核病灶,结核中毒症状及局部症状,不难诊断[5]。 淋巴结结核多因不明原因发热、淋巴结增大等收人诊治。由于无特异性实验室检查手段,故早期确诊困难,容易误诊,最终需组织学诊断确诊[6]。 淋巴结结核病理学主要表现以增殖为主(形成结核性肉芽肿)或干酪样坏死,形态学变化复杂,应与其他腋下淋巴结病变进行鉴别:以增殖为主者除与类内瘤鉴别,还要考虑慢性肉芽肿性淋巴结炎,如麻风、梅毒、布鲁菌病所致等;以干酪样坏死为主者,应与非霍奇金淋巴瘤、急性化脓性淋巴结炎鉴别。 首先考虑与急性化脓性淋巴结炎鉴别,后者发病较急,局部淋巴结急性炎症明显,查中性粒细胞明显增高,这些均有助于鉴别。本例为老年女性,无结核病患者接触史,未发现肺部及身体其他部位结核病灶,PPD试验阴性,右腋下淋巴结切除术中见淋巴结融合相互粘连,未见液化和瘘管形成。仅表现午后低热,全身淋巴结反复增大,以右腋下淋巴结增大最显著。经过3次淋巴结活检,最终病理结果才证实为淋巴结结核c分析前两次淋巴结活检误诊的原因,考虑老年人机体处于较低或无反应状态,淋巴结内干酪样小坏死灶周围无上皮样细胞、巨细胞等典型结核性肉芽组织增生,所以误诊为急性坏死性淋巴结炎。 经过治疗,随着机体抵抗力增强,淋巴结内坏死灶周围出现典型结核性肉芽肿,在第3次淋巴结活检时才明确淋巴结结核的诊断。另外,有报道结核性胸膜炎可合并坏死性淋巴结炎1:J,本例也有可能是淋巴结的两种病变同时存在,但在早期主要表现为急性坏死性淋巴结炎,而到后期以结核病变为主。因此对于老年人腋下淋巴结反复增大,临床抗感染治疗效果欠佳时,在病理诊断不支持、病变淋巴结结核菌培养阴性的情况下,仍不能排除淋巴结结核的可能[9]。 本例误诊提示,对腋下淋巴结反复增大的患者,当临床抗感染治疗效果不理想,应反复多次行淋巴结穿刺活检。若条件允许,尽可能切取完整淋巴结送病检,以提高诊断率。 目前对于颈部、腋下淋巴结结核的治疗,区域淋巴结清扫联合正规全身抗结核药物治疗,是临床理想的治疗方法.本例确诊后联合进行抗感染和抗结核药物治疗,化疗药物剂量及疗程同活动性肺结核,并行右腋下病变淋巴结切除,患者恢复良好,全身淋巴结缩小,无复发。 [参考文献] 吴松坡,冯小敏,张延龄. 颈部淋巴结结核早期诊断的探讨[J].医药论坛杂志,2011,(02):125-127. 刘彤华. 诊断病理学[M].北京:人民卫生出版社,2000.628. 张海燕,刘安丽. 腋窝淋巴结结核临床病理分析与探讨[J].中国实用医药,2010,(05):59-60.doi:10.3969/j.issn.1673-7555.2010.05.038. 王葆春,刘秉彦,杨建波. 经病理确诊的18例卡介苗性腋下淋巴结结核的诊断分析[J].中国当代儿科杂志,2004,(06):525-526.doi:10.3969/j.issn.1008-8830.2004.06.023. 姜梁,胡晓艳. 颈部结核53例临床分析[J].西南军医,2009,(06):1054-1055.doi:10.3969/j.issn.1672-7193.2009.06.023. 陆海峰,陆晓曼. 组织细胞性坏死性淋巴结炎误诊8例分析[J].中国误诊学杂志,2007,(19):4560.doi:10.3969/j.issn.1009-6647.2007.19.106. 陈志,冯士生,史晓鹏. 淋巴瘤误诊为淋巴结结核1例分析[J].中国误诊学杂志,2010,(09):2149-2150. 黄玲,王开绿,郑晓凤. 结核性胸膜炎合并组织细胞坏死性淋巴结炎一例[J].中国全科医学,2011,(26):3043-3044.doi:10.3969/j.issn.1007-9572.2011.26.037. 安广群,李蓉,贺莉. PCR在组织细胞坏死性淋巴结炎与结核性淋巴结炎鉴别诊断中的价值[J].中国误诊学杂志,2011,(28):6888-6889. 余琦,杨江辉,李宁. 经B超引导FNAC在淋巴结结核诊断中的应用[J].标记免疫分析与临床,2011,(03):158-159.doi:10.3969/j.issn.1006-1703.2011.03.009.
