滨州市流动人口的结核病耐药状况及相关因素分析

作者              作者单位

王介营  251700山东滨州市结核肿瘤医院

张金贵  251700山东滨州市结核肿瘤医院

【摘要】目的：了解滨州市流动人口的结核病耐药状况及相关因素，为制定流动人口的结核病控制策略提供依据。方法：将滨州市各区县结核病定点医院2004年2月～2005年1月诊治的流动人口中所有新发及复治的痰培养阳性肺结核病例作为研究对象，并对所有分离培养阳性菌株进行菌型鉴定及利福平、异烟肼、链霉素及乙胺丁醇敏感性测试，分析流动人口耐药结核病的流行状况及相关因素。结果：入组493例培养阳性肺结核患者，最后获得431例(占87.4%)患者的菌型鉴定及药敏结果，其中结核分枝杆菌427例(占99.1%)，非结核分枝杆菌4例(占0.9%)。肺结核患者的总耐药率为18.3(78/427)，耐多药率为5.9%(25/427);新发患者的耐药率为16.0%(62/387)，耐多药率为4.1%(16/387);复治患者的耐药率为40.0%(16/40)，耐多药率为22.5%(9/40)。经单因素及多因素分析，45～60岁及复治病例是耐药及耐多药结核病的相关因素。结论：滨州市流动人口的结核病耐药率较高，今后要根据流动人口的特点加强防治措施。

【关键词】 结核 肺 居住流动性 抗药性 危险因素

近年来，全球结核病疫情呈上升趋势。WHO估计，2004年全球共有890万新发肺结核患者，其中包括390万传染性涂阳肺结核患者[1]，我国是结核病高负担国家之一，结核病控制形势十分严峻，特别是流动人口结核病、耐药结核病等对我国结核病控制带来了极大的挑战。

滨州是我国结核病疫情较轻的地区之一。但是随着流动人口的不断涌入，滨州市流动人口结核病疫情的上升对结核病控制的威胁日益凸显，报告患者数年递增近10%，2006年流动人口结核病例已占到全市所有病例的近50%，而流动人口和移民常与耐药结核病相关，2003年以前滨州市未对其耐药结核病进行系统监测。从2004年起，滨州市实行政府减免治疗菌阳肺结核政策，外来流动人口结核病患者纳入全市痰检质量控制网络，享受痰结核分枝杆菌免费药敏检测，为流动人口耐药结核病的监测和防治奠定了基础。我们就2004年2月～2005年1月滨州市各区县结核病定点医疗机构诊治的外来流动人口结核病患者耐药状况及相关因素进行分析。

资料与方法

研究对象：滨州市所有34家区县结核病定点医疗机构2004年2月～2005年1月诊治的全部新发及复治痰结核分枝杆菌培养阳性病例。新发患者是指从未用过抗结核药物或用抗结核药物不超过28天者;复治患者包括复发、初治失败和返回的患者。

方法：涂片、培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核菌检验细菌学检验规程》进行。药物敏感性检测采用WHO/国际防痨与肺部疾病联合会《耐药检测指南》推荐的比例法，耐药率计算只选择治疗前首次培养阳性的分离菌株。

流计学处理：采用Foxpro6.0软件建立和管理滨州市结核病患者登记管理和耐药监测数据库，患者的流行病学、临床治疗管理、药敏试验资料由专人统一录入，并进行核对。统计学处理采用Stata8.0软件进行。15～29岁组作为参照年龄组，耐药率分布的组间差异采用X2或精确概率计算，比值比(OR)、95%可信限(CI)采用Woolf法计算，多因素分析采用非条件logistic模型。

结 果

病例入选情况：2004年2月～2005年1月全市区县结核病定点医疗机构共报告流动人口的活动性肺结核患者2121例，其中涂片阴性1047例，涂片阳性754例，培养阴性261例，培养阳性493例，未查痰320例，共对431例患者的分离菌株进行了菌型鉴定和药敏检测。

菌型鉴定和抗结核药物敏感性检测结果：在431例患者的分离菌株中，菌型鉴定为结核分枝杆菌427株(占99.1%)，非结核分枝杆菌4株(占0.9%)。427株结核分枝杆菌的总耐药率为18.3%(78/427)，其中耐利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇率分别为7.7%(33/427)、12.6%(54/427)、13.1%(65/427)，1.2%(5/427)，耐多药率(至少耐利福平+异烟肼)为5.9%(25/427)。其他耐≥2种药物率为4.7%(20/427)。新发病患者的耐药率明显低于复治患者，其总耐药率为16.0%(62/387)，其中耐利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇率分别为5.2%(20/387)、11.1%(43/387)、11.6%(45/387)、0.8%(3/387)，耐多药率为4.1%(16/387)，其他耐≥2种药物率为4.4%(17/387);复治患者的总耐药率高达40.0%(16/40)，其中耐利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇率分别为32.5%(13/40)、27.5(11/40)、27.5%(11/40)、5.0%(2/40)，耐多药率为22.5%(9/40)，其他耐≥2种药物率为7.5%(3/40)。

流动人口结核病耐药相关因素：经单因素分析，45～59岁组比15～29岁组更易产生耐药，也更易产生耐多药，而其他年龄组与15～29组比较，差异无统计学意义;复治患者比初治患者更易产生耐药和耐多药;而不同性别、有无空洞及有无糖尿病史等对耐药率的影响差异无统计学意义(表1)。将性别、年龄、有无化疗史、空洞及糖尿病作为因变量进行非条件logistic多因素分析，结果表明，45～59岁组更易产生耐药(OR=2.33，95%CI为1.02～5.32，P=0.044)和耐多药(OR=9.21，95%CI为2.59～32.66，P<0.001);复治病例较易产生耐药(OR=3.20，95%CI为1.56～6.56，P<0.001)及耐多药(OR=5.18，95%CI为1.96～13.69，P<0.001)。表1 滨州市流动人口结核病耐药和耐多药的相关因素分析(略)

讨 论

本研究结果表明，滨州市流动人口的耐药结核病控制形势严峻，总耐药率为18.3%，耐多药率为4.7%，新发病患者和复治患者的耐药率(16.0%和40.0%)均高于本市人口平均水平;45～59岁组及复治病例是耐药及耐多药的相关因素。

新发病患者耐药率的高低提示该地区耐药结核分枝杆菌近期传播的严重程度。由于外来人口的流动性及结核分枝杆菌的潜伏感染，给追查传染源带来很大困难，目前国内尚缺乏相关的资料。国外有文献报道，移民结核病患者的近期传播大多发生于原籍地，而不是居住地。要阐明滨州市流动人口耐药结核病的感染来源及其近期传播还需要进一步深入的研究，同时，要加强对流动人口中结核病患者的发现、管理和追踪，以减少耐药菌株传播的机会。

获得性耐药率反映了结核病的化疗及患者的管理效果，流动人口较高的获得性耐药率说明其化疗管理还存在一定的薄弱环节。由于绝大多数流动人口结核病患者的初治化疗是在原籍完成，因此，在原籍地结核病防控机构加强患者管理的同时，居住地和原籍地结核病防控机构应加强信息沟通，落实流动人口的管理，以确保患者完成全疗程化疗，防止获得性耐药的产生。

有文献报道，青壮年结核病患者多为耐药病例。但也有报道，低年龄组的耐药率低于高年龄组。一般认为，低年龄组耐药率低说明耐药菌株近期传播在下降。本研究结果显示，15～29岁和30～44岁组的耐药率低于45～59岁、60～74岁组病例，提示滨州市流动人口耐药结核病的近期传播可能并不严重。但是，我们也不能排除高年龄组结核病例的近期传播，因为即使是老年人口，耐药结核病的近期传播也并不少见。

本研究显示，复治病例与结核病的耐药和耐多药显著相关，与文献的报道一致[4]。一般认为，治疗依多性差、治疗不彻底是复治病例产生耐药的主要原因。但是，由于这些病例大多来自结核病高耐药地区，我们也不能排除这些患者是由于外源性再感染所致，因为即使是在发病率较低的地区，复发耐药结核病例中仍在80%的外源性再感染。要阐明这一假设，需要进一步深入的研究。

由于流动人口的管理有难度，绝大部分患者一旦涂片确诊后即回原籍治疗，因此，大部分病例未做痰结核分枝杆菌分离培养，可能会影响到样本的代表性。但是，我们对进行痰培养检查和未进行痰培养检查病例的年龄、性别、职业等分布进行了统计学检验，差异无统计学意义，因此，可认为我们的样本具有代表性。同时，我们无法对其他如HIV状态[4]、在居住地居住时间表等已知与流动人口耐药结核病相关的因素进行评估，这是本研究的不足。另外，尽管对患者进行了详尽的询问，但仍然无法避免患者因各种因素有意或无意隐瞒抗结核治疗史，导致新发病例和复治病例的错分而高估新发患者的耐药率。

总之，滨州市流动人口结核病耐药率仍处于较高水平，形势严峻。今后应进一步加强流动人口中结核病患者的发现、治疗和管理工作，防止耐药结核病的产生及传播;同时，要对流动人口耐药结核病例进行系统监测和分析，掌握其流行趋势。还要进行深入的研究，阐明其传播规律和特点，为政府制定有效的控制策略提供依据。

【参考文献】

1 刘剑君,姜世闻,成诗明.中国结核病控制现状分析及对策.中国防痨杂志,2003,25:129-131.

2 李国明,吴兴荣,张缇,等.湖北省结核分枝杆菌耐药性监测研究.中华结核和呼吸杂志,2002,25:723-726.

3 Cohen T Murray M.Incident tuberculosis among recent US immigrants and exogenous reinfection.Emerg Imfect Dis,2005,11:725-728.

4 梅建,薛桢,沈鑫,等.原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因.中国华结核和呼吸杂志,2006,29:75-78.

5 刘剑君,姜世闻,成诗明.中国结核病控制现状分析及对策.中国防痨杂志,2003,25:129-131.

6 Weltman AC,Rose DN.Tuberculosis susceptibility patterns,predictors of multidrug resistance,and implications for initial therapeutic regimens at a New York City hospital.Arch Intern Med,1994,154:2161-2167.