不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病7例诊治体会
发表时间：2014-07-29 浏览次数：1138次
近年来，肺部真菌感染的发病率呈逐年上升趋势，原发性肺真菌感染多见于有基础疾病和或免疫功能低下的患者，健康人群肺部真菌感染常误诊为其他疾病，现将我科2008年7月至2012年1月收治的7例不伴基础疾病及免疫低下的半侵袭性肺曲霉菌病患者临床特点总结如下，以提高医务人员对此病的认识。 临床资料 一、7例患者中男5例，女2例，年龄21--43岁。7例患者均平素体健，无基础疾病，无免疫缺陷等宿主因素，4例患者有吸烟史。I例有房屋拆旧史，1例生活环境潮湿。临床表现:7例患者均有反复咳嗽,4例发热，2例胸闷，1例咯血。4例发热患者均曾按细菌性肺炎治疗但疗效差，5例患者接受7天一12月经验性抗结核治疗。胸部CT表现:5例为两肺多发片状影及结节影，大小不等，其中3例有多发空洞形成，1例空洞内见球状密度影;;1例表现为单肺斑片、条索影伴空洞形成;;1例表现为单侧肺上叶实变影。 二、有创检查及诊断 7例患者均行气管镜检查。2例呈化脓性改变，微生物学(一)。2例纤支镜发现左舌段开口肿物部分阻塞，被覆白色假膜，活检发现曲霉菌菌丝。3例行CT引导下肺穿刺活检，2例检出曲霉菌菌丝和或泡子，1例镜下示慢性炎症或坏死组织，培养检出曲霉菌生长。2例连续3次痰培养见曲霉菌生长。 三、治疗及预后 7例患者均行抗真菌治疗，5例静脉输注伏立康挫2周，1例静脉输注1周(用法;0.4郭次，Q12h;24h后0.2剔次，Q12H),1例患者用药3天出现视力下降，改用卡泊芬净7d,继后7例患者均用伊曲康哇胶囊维持治疗(0.2翻次，2次/d)。患者病情稳定后出院门诊随诊。7例患者经抗曲霉菌治疗后1-2周症状均有不同程度的缓解，1}3月后复查胸部CT示肺部阴影或空洞较前有缩小、吸收。疗程3一12月，随访3一24个月，3例肺部病灶完全吸收，2例遗留少量纤维条索和牵拉性支气管扩张，1例肺部遗留空洞，1例患者3月后失访。 讨论 肺曲霉菌病常发生在有基础疾病或有一定程度免疫异常的病例中。在既往有诸如COPD等基础肺疾病患者中可导致半侵袭性肺曲霉菌病(CNPA，慢性坏死性曲霉菌病);在免疫损害的宿主中，曲霉菌可侵犯血管，导致出血性梗死(血管侵袭性曲霉菌病);或导致气道侵袭性曲霉菌病，个别病例存在上述三种表现的重叠。 CNPA的发病率低，约占肺曲霉菌病的5%川。大多数病例发生于有基础的慢性肺部疾病，包括结核、COPD、肺纤维化或尘肺。患者也可伴有轻度的免疫损害，如:慢性病、年老、糖尿病、营养不良、酒精中毒和糖皮质激素治疗等，但继发于严重的免疫缺乏者少见。随着对疾病认识的深人，发现CNPA也可见于健康个体。国外荟萃分析发现9%的CNPA患者无任何曲霉感染的危险因素。 CNPA的临床症状和体征无特异性，包括咳嗽、痰多、消瘦、发热和咯血等，病程从隐匿到进展常为数周到数月。影像学检查常表现进展缓慢的类似结核的上叶实变，伴有进展期空洞，可发生典型或不典型的曲霉球，部分患者病灶可累及胸壁。 CNPA临床症状和影像学表现无特异性，常被误诊为活动性肺结核或其他肺部疾病。本组7例病人有4例误诊为结核，并接受不同疗程的诊断性抗结核治疗，分析原因:①典型胸片或肺CT表现显示长达数周到数月的上叶实变，伴有进展期空洞，不能与结核鉴别，临床可能难以做出诊断，并因常规抗真菌治疗的潜在严重副作用而进一步复杂化。②CNPA病情迁延，部分患者在抗疹治疗过程中可出现肺部浸润病灶的游走，临床误认为治疗有效。③真菌病理学上，常为炎性肉芽肿、坏死和纤维化的综合，如无典型干酪样坏死，与结核镜下相似。我国结核发病率高，目_本组病例多为中轻年患者，不伴基础疾病及免疫缺陷，同时医务人员缺乏真菌感染的警惕性，在组织病理提示炎性肉芽肿，未找到病原体的情况下，临床往往给予经验性抗结核治疗，治疗无效后才考虑真菌感染可能。因此，组织病理诊断肉芽肿性炎，也需结合临床谨慎诊断。 CNPA确诊依赖于微生物学或组织病理学依据，支气管镜或肺穿刺活检术，由于取材局限，组织小，有时难以发现典型病理改变及病原体，辅以标本涂片及真菌培养可提高诊断阳性率，本组1例肺穿刺活检未找到病原体，却通过穿刺组织样本涂片和培养见黄曲霉生长，从而确诊，因此，开展支气管镜或肺穿刺活检等创伤性活检技术有利于早期明确病因，缩短平均确诊时间，以便早期治疗，改善预后。另有文献报道侧，没有基础疾病的肺曲霉菌病患者，手术切除并获取标本是一个很好的诊疗手段。 2008年美国感染病学会曲霉菌治疗指南中CPNA治疗原则与侵袭性肺曲霉菌病相似，所有的CNPA患者均需抗曲霉治疗，且易复发难以治愈，需要长期甚至终生抗曲霉治疗，病死率高。药物治疗效果不佳，较大空洞或合并感染，反复咯血的病例，可考虑手术，但手术效果及并发症，文献报道差异较大。本组患者疗程均在6个月及以上，2例吸收完全;1例基本吸收，残留少许纤维条索;其余均未能达到肺内病灶完全吸收消退，随访6一28月，无1例死亡。因本组病例数较少，故健康人原发性CNPA药物治疗的疗程和预后是否与CNPA一致，尚有待临床实践进一步证实。 参考文献 郑玉龙,王雪芬,丁伟. 慢性坏死性肺曲霉菌病的诊断与治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2006,(2):92-95.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.02.006. 康晶,胡克. 17例肺曲霉病临床分析[J].临床肺科杂志,2011,(02):276-278.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.02.063. Walsh TJ,Anaissie EJ,Denning DW. Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[J].Clinical Infectious Diseases,2008.327-360.
