经支气管镜针吸活检术在肺部及纵隔疾病中的应用价值

　　目前肺癌发病率逐年提高.死亡率升高，如何及时诊断治疗是关键，往往很多诊断时已晚期，治疗相对较难，有的仅能以最佳支持治疗，尤其影像学上占位明显，在气管腔外或肺门，或者明显纵隔淋巴结增大，经皮肺穿刺风险较大，容易产生气胸或者出血，而常规气管镜检查又不能见到明显腔内病变，无法获取病理诊断，而TBNA很好解决这一问题，我科于2009年3月一2012年3月开始应用此项技术对42例患者进行针吸活检，取得较好结果，总结如下资料与方法一、病人42例，其中男性29例，女性13例，年龄39一75岁，平均56岁。所选病例都是CT有明确占位，或者有纵隔淋巴结肿大，常规支气管镜检查未能明确诊断，有的腔内正常，有的外压狭窄但勃膜光滑，淋巴结肿大以气管下段旁，左、右主支气管，主肺动脉之间以及隆突下为主，亦有气管前腔静脉之后肿大淋巴结，直径均大于1cm，所有患者均有CT增强，术前行血常规、凝血功能、输血前八项，心电图等检查，心肺功能可耐受此项检查。应用奥林巴斯BF1T240型电子支气管镜，王氏穿刺针，型号为MW319,MW322，和50ml注射器.　　二、方法详细阅读胸部CT增强片，了解病灶位置以及肿大淋巴结所在位置，尤其血管与肿块或者与淋巴结位置关系。术前4h禁食水，利多卡因2支(10m幼雾化吸人麻醉10一15min，咳嗽剧烈时给予咪达哩仑(2.5mg配盐水至5mU和芬太尼(0.25mg配盐水至5ml)诱导麻醉，所有患者术中吸氧3一5L/min，监护心电、血氧，术前血压均控制在140/90mmhg以下，然后鼻腔局部麻醉后，经鼻腔进人气管中，进人后即给予利多卡因麻醉气管及左、右主支气管，尤其病灶处加大利多卡因用量，常规给予穿刺病灶部位去甲肾上腺素(1支配成20ml溶液)止血，采用王氏穿刺法中的推进法，将穿刺针的活检部退人保护套内，循气管镜活检孔进人，看到穿刺针-的前端后将活检部推出锁定，将穿刺针一尖刺人穿刺部位，左手将穿刺针的上端固定在气管镜上，右手以一定恒力将气管镜前送，争取垂直进入病灶或者淋巴结内，进人后固定住，助手在穿刺针尾端接SOml注射器，负压吸引至30ml，然后反复多次刺人肿块或者淋巴结内，但不要离开穿刺部位，有时可反复穿刺10余次，然后退出穿刺部位，收针至针套内，退出，利用注射器内气体压力将抽出组织或者粘液体喷射于载玻片上，然后在专用(TCT)病理收集壶内反复摇晃，有组织时给予酒精固定送病理组织检查，大部分为细胞学检查，每个部位至少2-3次穿刺。术毕患者出血较少，无其他并发症，出血时给予去甲肾上腺素溶液或凝血酶局部喷洒后即停止，可继续进行检查。所选穿刺部位最多的为隆突F，其次为气管前腔静脉后，再次为气管下段右侧，主肺动脉之间，左、右主支气管以及左、右肺门相对较少结果结果判断穿刺组织学或细胞学标本送病理检查以确诊，诊断为恶性病变的患者以找到癌细胞为阳性，其余均视为穿刺阴性。42例均针吸或者活检成功，无1例因出血量较大而影响穿刺，最终病理结果如下:鳞癌11例、腺癌6例、小细胞癌8例、未能分出病理类型7例、病理无结果10例。其中，隆突下和气管前腔静脉后针吸穿刺结果阳性率高，大部分为针吸细胞学即可明确，主肺动脉处由于较难穿刺阳性率低，42例有组织学的仅8例，所有42例明确诊断的均为恶性肿瘤，未能确诊有结节病的，结核、纵隔囊肿、脓肿、畸胎瘤等。10例病理无结果，为纤维组织豁膜等，确诊率76.2%，并发症较，仅有少量出血，大出血罕见，均给予去甲肾上腺素、凝血、冷盐水冲洗后出血即停止，有时有术后痰中带血，无大咯少酶血讨论经支气管镜针吸活检(TBNA)对一于纵隔及肺门肿块定性诊断有重要作用，有明显的优越性以及较高的阳性率。该方法有效，并发症较少，首先适应症较广，对于纵隔、肺门占位病变及肿大淋巴结以及对肺癌患者确定分期，周围肺实质结节灶伴纵隔淋巴结肿大，肺上沟瘤，纵隔囊性病灶引流等，而禁忌症相对较少，能耐受气管镜检查的基本均可;，国外文献报道约一半以上改变了原来治疗方案，避免了纵隔镜检查及不必要手术，由于现在肿瘤日益增多，如何能一早期诊断获得较好治疗效果，利于生活质量提高。对于常规气管镜刷检、活检、灌洗且不易行CT引导下肺穿刺状况下，TBNA不失为一种理想选择。相比TBLB并发症明显较少，出血、气胸机会不多，患者可以接受，与近年来先进的EBUSTBNA相比〔31，又大为经济，而且阳性率相差不大，尤其适合于地市级医院，又避免了疾病的延误诊断，尤其创伤、副作用相对很少，患者容易接受但这项技术对术者气管镜技术要求相对较高，手法必须熟练不足的是，穿刺针相对较贵，但我们一般1根针用3一5次，减轻患者经济负担，严格消毒，不会引起传染性疾病等。自从我科开展此项技术以来，患者的诊断率明显提高，减少不必要的转院花费，不足的是所选病例数较少，有待更多的病例证实据报道，早年TB1VA阳性率较低，为64%，但只要操作正确，直接根据CT片定位法也可获得满意效果，而我们相对提高了10个百分点，目前报道阳性率更高，有报道86.08%，由于TBNA技术相对较为复杂，对气管镜手法要求较高，一定要尽可能垂直进人。　　术中发生出血的处理20多年来，许多气管镜专家使用TBNA技术体会证明十分安全实用的，本组研究发现，出血发生率较高，但多为少量出血，可自行停止或应用止血药物即停止，若穿刺中吸出血液，拔出即可，即使穿刺到血管不会导致腔内出血量较大而出现窒息。另外，与患者的麻醉效果、术者的操作手法、熟练程度以及病变所侵犯的豁膜程度均有关系，还有穿刺次数越多出血机会越大，助手的操作水平，都有可能影响阳性率及并发症等，尤其在主肺动脉窗组穿刺风险较大。　　气胸的发生率相对较少，不足1%，少数有纵隔气肿等，亦有报道6h后发生发热，一般不预防应用抗生素，还有本身对气管镜活检通道的损害要引起注意，会造成漏水甚至气管镜本身的损害等操作注意事项电子支气管镜前端尽可能靠近气道豁膜，穿刺针以露出可视部分为佳，如果露出太长，可能会发生偏移穿刺点，刺人危险区域，还可能难以透过气道壁，尽可能垂直透过气道壁，斜刺容易偏离病灶，易被软骨卡住导致针孔堵塞，获取标本较少，甚至有时难以获取。　　临床应用评价由于TBNA相对不需要较为复杂的硬件设施，操作时间短，并发症少，阳性率高，患者容易耐受，普通气管镜检查刷检、活检、灌洗均不能明确诊断时可应用，明显提高了肺部、纵隔占位的诊断率，有可能减少不必要的手术。　　纵隔气肿、气胸等严重并发症极为少见。综上所述，认为TB-NA在肺部及纵隔疾病诊断中有重要价值，安全有效，值得临床应用。　　参考文献　　Wang KP. Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle Aspiration for staging and diagnosis of lung cancer[J].Clinics in Chest Medicine,1995.535-552.　　李强. 呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003.127-128.　　荣福,萧淑华,刘静. 常规经支气管镜针吸活检与超声引导下经支气管镜针吸活检对纵隔病变诊断的比较[J].中华结核和呼吸杂志,2011,(02):120-122.doi:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.02.013.　　荣福,郭苏,陈娟萍. 经支气管镜针吸活检临床应用探讨[J].中华结核和呼吸杂志,2000,(01):37-38.　　朱钟鸣,胡杰贵. 经支气管镜针吸活检术对纵隔及肺部疾病的诊断意义[J].临床肺科杂志,2008,(09):1156-1157.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2008.09.030.