支气管动脉化疗+栓塞与支气管动脉化疗联合氩等离子体治疗晚期中央型肺癌的疗效比较

　　中央型肺癌占肺癌的70%，多阻塞大气道，导致阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、呼吸衰竭，并发症多、症状明显，治疗有效率低，严重影响患者生存质量及生存期，因此如何提高这类患者的疗效是临床医生的一项重要课题，本研究回顾分析:比较我院2007一2012年45例晚期中央型肺癌分别行支气管动脉化疗+栓塞与支气管动脉化疗联合氢等离子体治疗疗效差别，以寻找新的更有效的治疗方案。　　资料与方法　　一、45例2007一2012我院呼吸内科住院患者，为中央型肺癌且伴大气道不同程度阻塞;治疗前均已进行气管镜下气道阻塞程度评估，分为重度阻塞(阻塞超正常气道的2/3)和轻度阻塞(存在阻塞但程度未达重度阻塞标准)川;均有不同程度呼吸困难或阻塞性肺炎等临床症状体征;属于晚期或术后复发，已经失去手术指征;均有病理学依据及分类。其中鳞癌26例，腺癌6例，小细胞癌12例，大细胞癌1例;行支气管动脉化疗+栓塞治疗21例，行支气管动脉化疗联合氢等离子体联合治疗24例，治疗期间均常规给予抗感染、祛痰及止血等对症处理。　　二、设备　　纤支镜采用日本OlympusBF-T40}1250光机为美国JE公司产品，型号Innova3100。等离子体多功能手术治疗机为西安高通科技发展有限公司产品，型号:NPDYD-3.　　三、治疗方法　　支气管动脉化疗+栓塞治疗组21例:均采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺插管，行支气管动脉及肋间动脉造影外，还作了内乳动脉造影，经数字减影确认癌肿供血动脉分支，并明确有无脊髓动脉分支，手推对比剂有无返流时，依血供情况，分别经每一条供血动脉灌注化疗药物(顺铂60-80mg,VP-1680一100mg)，继以聚乙烯醇颗粒(PVA(330-550N,m)颗粒栓塞上述每一条供血动脉。每月1次，连续3次。每次介人治疗后复查胸部CT观察肿瘤大小、范围等情况，对比治疗前后胸部CT以评价疗效，疗程结束后进行气管镜下气道阻塞程度评估。　　支气管动脉化疗联合氢等离子体(APC)治疗组24例:支气管动脉化疗治疗如前叙述，同时于第1次至第2次治疗间期行APC治疗I一4次不等。APC操作步骤:准备好爱博(德国)ERBRAPC-300型等离子体凝固器，打开氢气瓶气阀，调节气流速度，以0.3一2L/min为宜，调整输出功40一60W患者取平卧位，将橡胶电极板放置于一侧手臂下，与皮肤直接接触。支气管镜先端部置于距病灶2cm处，经支气管镜操作孔道导人APC导管至病变部位，导管前端伸出支气管镜先端部，直至病灶上方约0.5一1cm处，脚踏电凝开关进行治疗，治疗功率40一60W左右，每次3,4，。APC治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至部分炭化。如治疗局部坏死组织较多，可用活检钳钳除。每次支气管动脉化疗+栓塞治疗后复查胸部CT观察肿瘤大小、范围等情况，对比治疗前后以评价疗效，疗程结束后进行气管镜下气道阻塞程度评估。　　结果　　一、等离子体组24例，其中女性7例，男性17例，年龄47一72岁，平均年龄为5719岁，鳞癌14例，腺癌3例，小细胞癌6例，大细胞癌1例，分期}Ib期14例，N期10例，有3例术后复发，4例患者经过局部放疗，气管镜下重度阻塞18例，轻度阻塞6例;栓塞组21例，女性5例，男性16例，年龄45-74岁，平均年龄58士10岁，鳞癌12例，腺癌3例，小细胞癌6例，分期}Ib期14例，N期7例，5例患者术后复发，4例患者经过局部放疗，气管镜下重度阻塞巧例，轻度阻塞5例，两组之间差异均无显著性(P>0.05)，提示各组治疗前的基本情况相似，有可比性。　　二、实体瘤缓解评价　　按WHO制定的实体肿瘤近期客观疗效评价标准为:①完全缓解(completeremission,CR):肿瘤完全消失，影像学上不能显示肿瘤或仅有条索状影;②部分缓解(partialremis-sion,PR):肿瘤缩小50%，且无新病灶出现;③稳定(sta-bledisease,SD):肿瘤缩小<50%或增大<25%;④进展(progressivedisease,PD):肿瘤增大25%或出现新病灶。　　有效率包括CR+PR。支气管动脉化疗十栓塞治疗组完全缓解10例(47.6%).部分缓解2例(9.5%)，有效率为57.1%，而支气管动脉化疗联合APC16例(66.7%)患者完全缓解，部分缓解5例(20.8%)，有效率为87.5%，两组总有效率具有显著差异(P<0.01)。见表to三、Bergler标准〔2〕评估气道狭窄再通①完全有效:腔内病灶完全清除，功能恢复正常;②部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善;③轻度有效:狭窄改善不足50%，但经引流狭窄远端肺部炎症消散;④无效:临床上无主观和客观改善证据。支气管动脉化疗+栓塞治疗组有效11例(52.4%)，无效10例(47.6%)，而支气管动脉化疗联合APC22例(91.7%)患者完全有效，无效2例(8.3%)，均具有显著差异(P<0.01)。见表2.　　四、生存质量评价　　采用Karnofsky记分进行评价，评价标准为:进步:治疗后较治疗前提高大于10分;退步:治疗后较治疗前下降大于10分;稳定:治疗前后变化不足10分。支气管动脉化疗+栓塞治疗组进步11例(52.4%)，而支气管动脉化疗联合APC21例(87.5%)患者进步，两组KPS评分具有显著差异(P<0.01)。见表3.　　讨论　　晚期肺癌治疗目的在于延长患者的生存期，减轻或控制临床症状，改善患者的生活质量。对于晚期肺癌的治疗多采用化疗为主的综合治疗，较合理的局部治疗方案对提高疗效具有一定的作用。晚期中央型肺癌往往因腔内肿瘤阻塞气管、支气管而引起咳嗽、咯血、呼吸困难以及胸痛，严重影响了患者的生活质量，甚至继发阻塞性肺炎、肺不张、大咯血等并发症，引起呼吸衰竭导致死亡。因此迅速解除晚期中央型肺癌的气道阻塞，对于缓解患者症状、改善生活质量非常必要。　　中晚期中央型肺癌其病灶通常瘤体较大，造成瘤体血液循环障碍，而使瘤体组织血氧供应不足，呈缺氧状态。缺氧使得肿瘤对化疗敏感性较差，易致耐药，而且由于瘤体局部血液循环障碍，使化疗药物难以到达瘤体和瘤体中心部位或到达后也不能形成有效浓度，影响全身化疗的疗效。而支气管动脉灌注化疗可使肿瘤组织的药物浓度达到静脉给药时的数倍至数十倍，减少了肿瘤耐药性，达到进一步抑制肿瘤目的;同时绝大多数化疗药物在肝脏清除、分解，又可使肿瘤得到二次的全身化疗。我科近年对晚期中央型肺癌患者行支气管动脉灌注化疗取得了较好近期疗效。在此基础上行支气管动脉栓塞，既可阻断肿瘤的血供，又可使高浓度的化疗药物较长时间滞留于瘤体内，使肿瘤缺血、坏死，较长时间抑制肿瘤细胞增殖而得到相对迅速并持久解除气道阻塞的作用。总之，支气管动脉灌注化疗+栓塞术治疗晚期中央型肺癌的治疗具有独特的优点，已成为目前肺癌综合治疗方法中重要的组成部分。　　APC是一种新型的非接触型凝固方法，经离子化的氢气传送高频电技术，氢等离子流可以通过轴向、径向和侧向流动处理某些角落病变。该技术作用的面积大，穿透性小，深度可靠、表浅(2一3mm，很少超过5mm)，适用于中心气道肿物的切除及治疗广泛的浅表性出血。李咏群等,报道35例支气管镜下冷冻联合氢等离子电凝治疗中央气道肺癌患者，经治疗后近期疗效满意，特别是在呼吸困难缓解上，术前、术后的呼吸困难评分改善明显，患者生活质量明显提高。本研究观察到支气管动脉灌注化疗联合经支气管镜氢等离子体凝固治疗组实体瘤有效率(87.5%)、治疗前后气道狭窄情况改善(91.7%)、生存质量KPS评分进步(87.5%)明显优于支气管动脉灌注化疗十栓塞组，取得良好疗效，其机制可能为:①APC治疗能迅速解除气道狭窄、缓解症状，增强了患者自信心，改善了生活质量，间接提高了患者免疫力;②氢等离子体凝固治疗后远离气道肿瘤组织受到热效应的影响对化疗药物的摄取增加，增加残余肿瘤组织对化疗药物的敏感性;③临近气道肿瘤细胞虽然可能受高温影响对化疗药物产生耐受性，但局部高浓度的化疗药物可以阻止耐热现象的发生，增强治疗抗肿瘤效应。　　支气管动脉灌注化疗+栓塞术治疗晚期中央型肺癌有一定临床效果，但反复的治疗会对肝肾功能等造成负面影响，限制了其多次使用;APC治疗虽能迅速解除气道狭窄、缓解症状，但对晚期中央型肺癌只是姑息性治疗，如果不配合综合治疗，肿瘤可能继续生长，气道狭窄将再次发生。支气管动脉灌注化疗配合经支气管镜氢等离子体凝固缩短了化疗疗程，减少了化疗毒副作用，迅速解除了气道梗阻并相对长时间控制了肿瘤的增殖，是治疗中晚期支气管肺癌的最有效方法之一，其近期疗效是肯定的，但远期疗效还需更多病例长期观察，进一步研究!　　参考文献　　张孝彬,廖秀清. 经软镜氩等离子体凝切联合冷冻治疗肺癌大气道阻塞[J].中国内镜杂志,2011,(04):374-376.　　Bergl er W,H onig M,Got t e K. Treatm ent of recurrent respiratory papill om at osis w ith argon plasma coagulati on[J].Laryngo-Rhino-Otologie,1997,(04):381-384.　　王梅芳,刘玉全,刘为舜. 支气管动脉灌注化疗联合腔内高剂量率放疗治疗晚期中央型肺癌的研究[J].中国内镜杂志,2008,(11):1158-1161.　　邱春丽,赵文轩,代引海. 支气管动脉介入灌注栓塞治疗中晚期肺癌疗效分析[J].当代医学,2010,(17):320-321.doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2010.17.021.　　李涛,李茂进,胡红耀. 中央型肺癌介入化疗加栓塞的疗效分析[J].中华放射学杂志,2001,(09):693-695.doi:10.3760/j.issn:1005-1201.2001.09.015.　　唐郡,彭贵勇,孙永刚. 内镜下氩等离子凝固治疗食管黏膜不典型增生的临床研究[J].第三军医大学学报,2006,(22):2288.doi:10.3321/j.issn:1000-5404.2006.22.025.　　李泳群,冯华松,聂舟山. 支气管镜下冷冻联合氩等离子电凝治疗中央气道肺癌[J].临床肿瘤学杂志,2010,(01):64-65.doi:10.3969/j.issn.1009-0460.2010.01.015.