肿瘤基因检测指导下个体化化疗应用于晚期非小细胞肺癌的临床观察

　　肺癌是恶性肿瘤中发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(NSCLC)占肺癌的80%左右，手术切除为肺癌最好的治疗方法，但大多数患者在初诊肺癌时已经是晚期，失去手术治疗机会，全身化疗是大多数患者首选的治疗手段，但相当一部分患者因化疗效果不佳而放弃进一步化疗，化疗耐受是导致治疗失败的主要原因。随着药物基因组学的发展，药物活性及毒性相关基因研究的深人，发现在不同的个体药物敏感和耐药相关基因表达是有差异的。我科近年来逐渐开展通过检测NSCLC患者部分肿瘤基因来指导临床进行个体化化疗，现将临床观察的疗效作如下总结。　　资料与方法　　一、选择我科在2009年1月一2010月6月期间收治的病理确诊IIIB期以上的NSCLC患者共计60例，年龄从43一68岁不等，其中男性41例，女性19例，鳞癌23例，腺癌37例。PS评分0一1分。　　二、实验分组根据是否将患者肿瘤组织送检基因检测分为基因组和对照组，其中基因组18例，对照组42例。基因组:将患者的肿瘤标本送至南京源缭生物科技有限公司，应用荧光定量RCR检测法检测肿瘤组织中ERCCI,BRCA1,RRM1,(3-tul?ulinIII基因mRNA的表达水平。对照组:诊断明确后直接经验性全身化疗。　　三、治疗方法　　1.基因组:根据肿瘤基因检测结果选用化疗方案。若ERCCI及BRCA1中低表达时:若RRM1低表达，选择吉西他滨/顺铂，具体为吉西他滨1剔耐,dl,d8天，顺铂75m岁时dl天;若汗tubulinIII低表达，选用多西紫杉醇/)顷铂，具体为多西他赛75m岁mzdl天，顺铂75m岁m2d1天。若ERCCl及BRCA1高表达时，若RRM1低表达，选择吉西他滨单药方案，具体为吉西他滨1郭m2,dl,D8天，若汗tubulinIll低表达，选用多西紫杉醇单药方案，具体多西紫杉醇为75mg/时D1天。　　2.对照组:经验性选用吉西他滨/}lil}铂方案，具体为吉西他滨1g/mz,dl,d8天，顺铂75mg/mzd1天。　　四、观测指标中位生存指标(MST)和无进展生存期(PFS)。　　五、统计学方法应用SPSS软件包进行统计分析，基因组和对照组患者的结果进行应用zX检验。　　结果　　基因组及对照组分别有2位、8位患者因化疗药物副反应明显(出现CTC3级的骨髓抑制或胃肠道反应)而不能坚持完成六个周期的全身化疗，故未将他们的观测指标列人本项研究统计，其余患者皆坚持完成了预定的六个周期全身化疗，统计结果显示:基因组及对照组中位生存期分别为11.3月和9.l月，两者比较有统计学意义(P值<0.05)。基因组及对照组无进展生存期分别为7,2月和5.3月，两者比较有统计学意义(P值<0.O5)。　　讨论　　全身化疗是治疗晚期NSCLC的主要手段，在延长患者生存周期方面做出了很大的贡献，但全身化疗又很容易失败，一方面逐渐叠加的化疗药物毒副反应导致患者不能耐受，另一方面肿瘤对化疗药物的耐受是导致治疗失败的主要原因。近年来国内外研究表明化疗药物靶点基因的变化，如多态性、突变及过表达与肿瘤临床治疗的敏感性密切相关,。如能从分子水平，通过检测药物靶点基因的变化来选择合理的化疗方案，则对肿瘤的个体化治疗和预见性治疗具有指导意义，可提高疗效。　　顺铂目前被认为是治疗NSCLC最有效的单药，在联合用药方案中也是必不可少的。DN.A是顺铂细胞毒作用的靶点，DIVA修复能力直接影响以顺铂为基础联合化疗方案的疗效，该修复能力可以通过检测DNA修复基因如ERCCI的表达来分析oLordRV等研究表明，在哺乳动物细胞系中，ER-CCl与错配修复基因MSH2在功能上和物理上相互作用是导致对顺铂耐药的主要原因，并得出了ERCCI的低表达是晚期NSCLC接受顺铂和吉西他滨化疗的一个预见性指标的结论BRCAI属于抑癌基因，在DNA损伤修复中具有核心作用，BRCAI可以抑制DNA损伤药物—如顺铂等诱导的细胞凋亡，加强修复，表现出耐药。　　吉西他滨是嚓陡类抗代谢药物，主要作用于DNA合成期(S期)，也可阻止G，期向S期进展，是细胞周期特异性药物吉西他滨的活性代谢产物吉西他滨二磷酸盐可抑制核糖核昔酸还原酶(ribonudeotidereductase,RR)，从而减少了DN_4合成和修复所需的脱氧核甘酸的量，使DN.4合成发生障碍。　　RR中具有调节功能的亚单位称为RRMI亚单位(ribonudeoti-dereductasesubunitMl,RRMl)。当RRM1表达过高，则会干扰吉西他滨的代谢，产生耐药。在一些回顾性研究中发现，RRMI与吉西他滨耐药密切相关。　　紫杉类药物主要作用机制则是与微管聚合体结合，促进微管蛋白聚合，抑制微管蛋白解聚，进而阻断细胞合成，引起细胞死亡。Rosell等9〕研究发现低p-tubulin皿表达的患者对紫杉醇敏感性高，疗效好。(3-tubulinIQ表达与病情进展密切相关。肺癌患者治疗前通过检测p-tubulinDI，RRM1等相关基因有助于指导化疗方案的选择及预测疗效。这其中的机制可能为:(1)(3-tubulinj[[基因TUBB突变影响了tubulin与紫杉醇类药物的结合位点，但微管蛋白功能却不受影响;(2)TUBB基因突变改变了与微管聚合相关的微管蛋白的二聚体的重要区域，削弱了相互作用，导致微管不稳定。　　鉴于以上研究成果，我们将部分肺癌患者的标本进行ERCCI,BRCA1,RRM1及卜tubulin}[[基因检测，并根据检测结果选择个性化化疗方案并取得了较好的疗效，基因组患者的中位生存指标(MST)和无进展生存期(PFS)皆有所提高，这与Simon等、的研究结果相仿。　　总之我们的临床观察发现了肿瘤基因检测指导下的个体化化疗确实为患者带来了延长生存期的福音，虽然我们的样本量还偏小，还需要进一步扩大样本量观察，但根据分子标志物选择化疗方案无疑是晚期NSCLC个体化治疗的未来方向。　　参考文献　　张莉,刘婷,张建清. 多项肿瘤标记物的检测与晚期非小细胞肺癌化疗疗效及预后的关系[J].中华肿瘤杂志,2011,(03):212-216.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2011.03.013.　　Coate LE,John T,Tsao MS. Molecular predictive and prognostic markers in non-small-cell lung cancer[J].Lancet Oncology,2009.1001-1010.　　Rosell R,Taron M,Barnadas A. Nucleotide excision repair pathways involved in Cisplatin resistance in non-small-cell lung cancer[J].Cancer Control:Journal of the Moffitt Cancer Center,2003,(04):297-305.　　Lan L,Hayashi T,Rabeya RM. Functional and physical interactions between ERCC1 and MSH2 complexes for resistance to cisdiamminedichloroplatinum(Ⅱ) in mammalian'cells[J].DNA Repair(Amsterdam),2004,(02):135-143.　　Lord RV,Brabender J,Gandara D. Low ERCC I expression correlates with prolonged survival after cisplatin plus gemcitabine chemotherapy in non-small cell lung cancer[J].Clinical Cancer Research,2002,(07):2286-2291.　　Quinn JE,Kennedy RD,Mullan PB. BRCA1 functions as a differential modulator of chemotherapy induced apoptosis[J].Cancer Research,2003.6221-6228.　　Smid K,Van Moorsel CJ,Noordhuis P. Interference of gemcitabine triphosphate with the measurements of deoxynucleotides using an optimized DNA polymerase elongation assay[J].Int J Onool,2001,(01):157-162.　　Rosell R,Critic L,Danenberg K. Targeted therapy in combination with gemcitabine in non-small cell lung cancer[J].Seminars in Oncology,2003,(4 Suppl 10):19-25.　　Rosell R,Scagliotti G,Danenberg KD. Transcripts in pretreatment biopsies from a three-arm randomized trial in metastatic non-small-cell lung cancer[J].Oncogene,2003,(23):3548-3553.doi:10.1038/sj.onc.1206419.　　Simon G,Sharma A,Li X. Feasibility and efficacy of molecular analysis-directed individualized therapy in advanced non-small-cell lung cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2007.2741-2746.