多腔镜多途径联合诊断肺癌的应用

　　目前肺癌诊断方法有多种，但随着电子信息技术的发展，微创诊断方法成为肺癌诊断的趋势。各种电子内窥镜技术，各种诊断方法层出不穷。本研究回顾性分析了我科自2010年引进内科胸腔镜、超细支气管镜、自荧光支气管镜以来结合TBLB,TBNA、经胸腔镜胸膜活检、经皮肺穿刺术等技术，采用多腔镜多途径的微创方法联合诊断肺癌632例，取得了较大收获，现报告如下。　　对象与方法　　一、2010年8月-2012年7月间在本院检查确诊肺癌病例632例。其中，男385例，女247例，年龄29-88岁，平均67.8岁。术前完善常规检查，有出血倾向，严重心肺功能不全者为禁忌。患者同意行气管镜检查，无检查禁忌症.　　二、仪器及材料　　主机:电子内镜系统(EvisLuceraSpectrum;Olympus;Ja-pan);气管镜:荧光支气管镜(BF-F260;Olympus;Japan);超细支气管镜(BF-XP260F;Olympus;Japan);电子胸腔镜(LTF240;Olympus;Japan);细胞穿刺针(NA-401D-1321;Olym-pus;Japan);南京微创MTN-BF-18/12-A无菌一次性内窥镜活体取样钳;南京微创MTN-XB-24/20-B一次性使用细胞刷;美国巴德公司'.Magnum活检枪及18G活检针。　　三、操作方法　　1.自荧光支气管镜　　顺序根据病变部位，先健侧后患侧，对于多病灶患者，采集标本顺序先下肺后上肺，先远端后近端。检查顺序先白光模式后荧光模式。对白光及荧光模式下检查有异常的部位均行活检刷检及灌洗检查。标本采集顺序为先健侧后患侧，先下肺后上肺，先远端后近端。　　2超细支气管镜　　将超细支气管镜至病变所在部位的肺段、亚段及相邻肺段、亚段，约5一8级细支气管。发现支气管腔内实质性肿块或粘膜病变，先灌注人1:10000肾上腺素，再行活检。反复取得足够组织送病理检查。取得组织后在病变腔内行刷检，刷检结束后将毛刷退至气管镜活检孔内，连同超细镜一起拔出，行涂片镜检找肿瘤细胞。　　3经支气管肺活检术(TBLB)　　将纤维支气管镜插人患者气管内观察，根据镜下观察结果，确认病变部位，将活检钳伸向病灶，在距病灶约2一3cm处打开活检钳，触及病灶后关闭活检钳，反复取材3一6次取得足够组织送病理，在活检基础上行刷检及灌洗行细胞学检查。在荧光镜下行活检，可准确指导活检取材，提高活检阳性率。　　4.经支气管针吸活检术(TBNA)　　在CT定位下对管腔外肿块或淋巴结穿刺。助手把针头退至穿刺壳内，从气管镜活检孔插人穿刺针至气管镜远端，将穿刺环贴于穿刺部位，推出穿刺针并固定，让助手在活检孔处固定穿刺针，术者和助手把镜子和穿刺针同时推进。看到金属环紧贴着气管薪膜，无针头外露，助手用20rnl的注射器轻轻负压抽吸，未见塑料管内有回血，将注射器抽至最大负压，并保持负压持续状态，术者来回推进针头，完成后助手解除负压，并回退穿刺针头到金属环内，操作者拔出整个穿刺针，助手推出针头并锁住，接上20ml的注射器，把针头内的细胞推在玻片上，磨片并放到95%的酒精内固定，尽快送检。　　5.经胸腔镜胸膜活检　　术前B超检查确定胸水位置。患者健侧卧位，以腋中线第5}7肋间为操作口，用2%利多卡因逐层浸润麻醉，直至注射针进人胸膜腔抽出液体为止，麻醉成功后行1.0一1.5cm的皮肤小切口，用血管钳钝性分离皮下组织，肋间肌，并穿通壁层胸膜，插人鞘管，拔出套管芯，空气自由进出胸膜腔，肺组织进一步萎陷，插人电子胸腔镜，从电视屏幕上探视胸腔内情况。吸尽胸腔积液，分别观察胸腔不同侧壁，对于胸膜病变部位行活检3一5块组织并刷检，1:10000肾上腺素止血并观察出血情况，检查结束后拔出胸腔镜和鞘管，置人胸管一根，连接水封瓶，缝合并固定胸管，观察肺复张情况。　　6.CT定位下经皮肺穿刺活检　　根据病灶位置选择适当体位，胸部CT薄层扫描，选择最佳穿刺平面，用光标标记穿刺表面，并用铅丝条在皮肤表面标记穿刺点，在CT透视下选择进针的角度和深度。常规消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，采用Magnum活检枪，活检枪穿过胸壁后，及时调整方向，嘱病人平静呼吸后屏气，在CT扫描监控下，活检枪进人病灶后，枪体旋转180度，弹射切割组织后迅速拔出活检枪，取出组织条后放人10%甲醛溶液中送检。操作结束后，术后常规行肺部CT扫描，了解有无气胸或血气胸等并发症发生。　　四、统计学分析　　数据采用SPSS13.0软件包进行分析，对数据采用才检验。　　结果　　632例肺癌中胸水脱落细胞确诊48例(48/6327.6%),荧光气管镜下活检、刷检、灌洗明确诊253例(253/632,40%)，超细支气管镜确诊35例(35/6325.5%)，经支气管针吸活检确诊158例(158/632,25%)，经皮肺穿刺活检确诊74例(74/632,11.7%)，胸腔镜确诊32例(32/632,5.1070)，外科手术确诊28例(28/632,4.4%),4例(4/632,0.6%)因肺外转移由其它方法确诊(表1)。所有病例中仅经皮肺穿刺出现气胸36例(36/74,48.6%)，血气胸5例(5/74,6.8%)，经引流后好转。所有检查均未发生大出血、窒息等严重并发症。632例肺癌中鳞癌158例，腺癌254例，大细胞癌14例，腺鳞癌55例，小细胞癌136例，其它类型癌15例(表2)。　　讨论　　目前肺癌诊断方法很多，传统诊断的开胸活检方法由于风险大已被淘汰，取而代之的是微创方法。而随着电子信息技术的快速发展，多种微创的呼吸内镜相继问世，多腔镜，多途径综合方法诊断肺癌成为可能和趋势，肺癌的总体诊断阳性率也得到了大幅度的提高。下面我们就各种呼吸内镜，多种诊断方法特点。作一讨论胸腔积液是肺癌的常见并发症，但研究显示仅有20%-30%’一的胸腔积液能通过脱落细胞明确，绝大多数无法明确，内科胸腔镜是诊断胸膜疾病的有效方法，它能局麻、直视下获得病理组织，确定病变性质，也能为肺癌的分期提供依据「z7。荧光支气管镜是利用正常组织和癌变组织对一定波长的蓝光或紫光表现不同的反射现象〔3「的一种新型支气管镜。近年研究显示，荧光支气管镜对载膜病变敏感性较普通气管镜高2倍[“:。因此可以利用荧光色差，提高活检、刷检的阳性率。超细支气管镜是近年研究开发的新型支气管镜，由于管径更细，可探及5一8级亚段支气管并对病变组织及豁膜在直视下活检，对周围性肺癌有较好的检测作用，与传统X线透视下的TBLB相比较，明显提高阳性率。TBNA是应用特制的穿刺针穿透气管壁对腔外病变(肿块、淋巴结等)进行穿刺抽吸获取组织细胞学标本，较纵隔镜比较减少了患者的痛苦和手术风险，为诊断纵隔及肺门病变提供了一项简单、方便的手段}s。常规TBNA具有操作简单、创伤小、并发症少等特点，临床应用较多，但因其属于盲穿，阳性率取决于操作者的熟练程度、淋巴结的大小和位置、细胞学诊断技术等因素，波动较大(20%一89%〕。目前经气管镜超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)是近年来应用于临床的新技术之一，由于具有实时超声图像显示的功能，与传统的TBNA相比，穿刺定位更加精确，显著提高了穿刺的准确性及安全性，且能获得组织学依据，对肺癌诊断及淋巴结分期具有重要的意义，目前应用前景广泛。CT引导下经皮肺穿刺活检主要应用于肺周围，而常规气管镜无法探测的病变的诊断，该操作存在出血和气胸的并发症，阳性率和术者的经验有很大关系。　　本研究的主要目的通过现有的呼吸内镜和操作手段，最大程度的提高肺癌的诊断阳性率，降低患者的创伤和并发症。　　通过本研究总结以下经验:(1)术前全面评估，选择最优检查方法。影像学检查尤其是胸部CT在评价时最为重要可以了解病灶部位、大小、范围、周围血管、淋巴结以及肺脏本身质地，判定肺脏功能及检查风险。根据病变特点选择创伤最小的手段获得病理。(2)熟练掌握多种呼吸内镜和诊断手段的操作技巧。每种呼吸内镜均有医师操作，医师手法技巧直接决定诊断阳性率的高低。例如TBNA技术的掌握程度直接影响检查结果;超细支气管镜需要操作者熟练的呼吸内镜功底;经皮肺穿刺活检需要术者空间定位能力等。(3)操作者具备一定的勇气，胆小往往在技术上停滞不前。(4)多学科密切协作有助于提高诊断水平。微创方法诊断肺癌不是单纯呼吸内科，它往往涉及胸外科、病理科、超声影像科、肿瘤科等相关科室，加强与相关科室的沟通与联系，不断改进技术有助于提高肺癌的诊断结果。总之，多腔镜多途径联合诊断肺癌是多学科协作，操作者应具备扎实的解剖学和影像学基础、熟练的内镜技术，同时应具备过人的胆识。不断提高技术水平，锻炼意志，将肺癌的诊断水平提高到一个新的高度。　　参考文献　　Boutin C,Rey F. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma:a prospective study of 188 consecutive patients.Part 1:Diagnosis[J].Cancer,1993.389-393.　　赵静,王盂昭,蔡柏蔷. 2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读[J].国际呼吸杂志,2011,(04):241-244.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2011.004.001.　　K.Moghissi,Kate Dixon BA Hons,M.R.Stringer. Current indications and future perspective of fluorescence bronchoscopy:A review study[J].Photodiagnosis and Photodynamic Therapy,2008.238-246.　　Bojan Zaric. Autofluorescence Imaging Videobronchoscopy Improves Assessment of Tumor Margins and Affects Therapeutic Strategy in Central Lung Cancer[J].Japanese Journal of Clinical Oncology,2010.139-145.　　张嵩,马卫霞,姜淑娟. 经气管镜针吸活检术和经气管镜超声引导针吸活检术在结节病诊断中的价值[J].临床肺科杂志,2010,(12):1686-1688.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2010.12.002.　　M.T.Siddiqui. The utility of transbronchial (Wang) fine needle aspiration in lung cancer diagnosis[J].Cytopathology:Official Journal of the British Society For Clinical Cytology,2001.7-14.　　Kazuhiro Yasufuku. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer[J].Lung Cancer,2005.347-354.　　李慧梅,曹爱芳. CT引导下经皮肺穿刺活检对肺周围性病变的诊断价值[J].临床肺科杂志,2007,(12):1312-1313.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2007.12.009.