40例肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的临床分析

　　自发性细菌性腹膜炎是发生于腹腔的感染，主要由致病菌经肠道、淋巴或血液系统等途径引起，不包括周围脏器病变所造成的直接细菌感染，是肝硬化腹水患者常见的并发症之一[1]。观察其可能的危险因素、临床特点及诊治预后情况，从而提高对SBP认识水平，为临床诊治工作提供一定的诊可靠依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年2月～2012年11月入住我科的肝硬化腹水并发SBP患者40例，所有病例均符合肝硬化腹水并发SBP的诊断标准，参考2000年发布于中华肝脏病杂志的《病毒性肝炎防治方案》[2]，1989年发布于中华消化杂志的SBP诊断参考标准[3]。男30例，女10例，年龄26～80岁，平均(55.03±12.88)岁。肝硬化病因包括单纯乙型肝炎(乙肝)肝硬化有24例(60%)，丙型肝炎(丙肝)肝硬化只有1例(2.5%)，单纯乙醇性肝硬化4例(10%)，血吸虫性肝硬化6例，其中合并有乙肝的占3例，乙肝合并乙醇性肝硬化2例，剩下3例为隐源性肝硬化(7.5%)。基础病因中乙肝病毒感染最多见。 1.2 方法：将收集的40例符合诊断标准的患者的临床指标进行统计、分析。 1.3 分析指标：所有40例患者的临床症状和体征，实验室检查结果，包括血常规、肝功能、腹水常规及生化常规、腹水培养结果，以及转归等。 1.4 治疗措施：常规对症支持治疗，即护肝降酶、退黄利胆，输入白蛋白或新鲜血浆，服用或注射利尿剂排尿消肿等。部分患者行腹腔穿刺抽取腹水治疗，并且所有病例都使用抗生素行抗 SBP治疗。 1.5 转归标准：有效或治愈：临床表现好转，腹水常规白细胞计数及PMN比值较前降低，腹水培养阴性。无效或恶化：症状与体征无明显好转，腹水白细胞计数等指标未见下降;腹水培养持续阳性。死亡：指在住院治疗期间，患者呼吸心跳停止，抢救无效，宣布临床死亡。

2 结果

2.1 症状体征：表现多样不一，37例患者感腹胀，占92.5%，32 例尿量较病前减少，占80%，此外有腹痛(15例)、发热(16 例)等表现，尚有伴腹泻者8例(20%)。体征提示有腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张等。 2.2 实验室检查 2.2.1 血液检查：40例患者血常规检查提示：白细胞计数(WBC)>10×109/L为17例(42.5%)，4～10×109/L为20例(50%)，剩下3例白细胞<4×109/L，其中有33例中性粒细胞比例超过75%，占82.5%;生化指标提示：白蛋白超过30 g/L为19 例(42.5%)，低于30 g/L为21例(57.5%)，32例总胆红素超过 51.3 μmol/L(80%)。 2.2.2 腹水检查：①常规及生化：详见表1。腹水李凡他试验阳性27例，阴性13例;腹水白细胞计数超过0.5×109/L有23例，<0.5×109/L有17例，腹水中性粒细胞百分比>50%有38例;腹水蛋白平均值为(8.43±4.84)g/L，>10 g/L有12例，<10 g/L有28 例。②培养及药敏结果：所有病例中有13例腹水培养阳性者，其中G-菌最多共7例，包括大肠埃希菌5例，其中产超广谱β内酰胺酶(ESBL)阳性大肠埃希菌2例，具体培养结果见表 2。腹水培养阳性菌的药敏结果显示，在抗菌药中喹诺酮类、氨基糖苷类、三代头孢、碳青酶烯类对大多G-菌有效，但喹诺酮类、氨基糖苷类对产ESBL阳性菌效果不佳，该类菌对碳青酶烯类相对敏感。2.3 并发症：有11例出现肝肾综合征，10发生上消化道出血，9 例出现肝性脑病，另外有7例继发感染。 2.4 转归：有24例(60%)患者治疗有效，11例(27.5%)患者治疗无效或恶化，5例(12.5%)宣布临床死亡。

3 讨论

在肝硬化腹水患者中SBP的发生率较高，为10%～30%[4]。本资料中乙肝病毒感染仍是肝硬化发生的主要病因，男性比例相对较高，且多在中老年时期发作，与既往报道一致[5]。目前SBP的发病机制尚无统一的结论，可能涉及多方面的因素，不少研究者认为与肝硬化患者本身的疾病特点相关，如肝功能受损、门脉高压、脾功能亢进、腹水调理素活性降低等，使得该类患者的免疫系统防御功能下降，致细菌发生易位造成腹腔感染[6-7]。有研究表明，腹水中蛋白和补体的含量对腹水调理素活性起着决定性作用，故腹水总蛋白低于10 g/L者发生SBP概率较高[8]。本资料中所有患者的腹水蛋白浓度均在1.17～19.59 g/L之间，平均(8.43±4.84)g/L，低于10 g/L的共28例(70%)，与既往报道相符。肝硬化患者往往存在高胆红素血症，使免疫系统受损，影响肝脏自身免疫吞噬功能，增加感染风险。观察的40例患者均存在一定程度的高胆红素血症，超过两倍正常上限者比例高达80%，这与上述观点相符。自发性腹膜炎的临床表现多不典型，所有40例患者多以缓慢亚急性起病，急性起病较少见，最常见症状为腹胀、尿量减少，可伴有发热，腹部体征可见有压痛反跳痛、腹肌紧张等。这些症状体征对临床诊断SBP有一定的提示作用。但仍有部分患者合并有其他并发症及感染情况，往往容易掩盖SBP的临床表现，故诊断SBP除了要严密观察患者的症状体征，还须借助实验室检查来助诊，以免漏诊误诊，延误治疗。肝硬化患者多伴有门脉高压、脾功能亢进，本身外周血白细胞计数偏低，因此合并SBP时不少患者的外周血白细胞计数仍在正常范围内。在本资料中白细胞计数在正常范围内占50%(20例)，且有3例白细胞计数低于 4×109/L，但有33例患者中性粒细胞比例超过75%，提示血白细胞数值与中性粒细胞百分比的改变，对诊断SBP有一定价值。 SBP的诊断主要是依据腹水常规多形核白细胞(PMN)计数和腹水细菌培养。在排除腹腔内周围病变直接感染的情况下， PMN超过250/mm3，腹水培养检出病菌，是目前被大多学者接受的实验室诊断标准。本次资料显示多数患者的腹水Rivalta试验阳性，腹水白细胞计数≥0.5×109/L占57.5%，38例患者PMN百分比超过0.5，剩下2例PMN百分比也在0.25～0.5区间内，可以认为腹水白细胞及PMN计数是诊断SBP的主要指标。但在实际工作中可发现，仍存在部分患者其腹水常规未见明显异常，使诊断敏感性有所降低，这就需要结合腹水培养及临床表现综合判断。既往研究发现腹水细菌培养阳性率不高，仅为26%～42%[9]。本研究40 例患者的腹水细菌培养阳性共13例，占32.5%。革兰阴性菌仍是主要致病菌，尤其是大肠杆菌所占比例最高，需要注意的是革兰阳性球菌检出率有一定上升趋势。而药敏试验结果表明，喹诺酮类、三代头孢菌素、碳青酶烯类等都可作为SBP的经验性用药，但随着耐药率的普遍上升，如ESBL阳性大肠杆菌对喹诺酮类、三代头孢、氨基糖甙类均有一定耐药性，而碳青霉烯类敏感性相对较高。本资料所研究的40例患者均出现了并发症，其中肝肾综合征共11例，所占比例最高为27.5%，一旦并发肝肾综合征则预后不佳，仅2例病情得到控制，本资料中有5例死亡，最终均合并有肝肾综合征。此外消化道出血、肝昏迷、感染也均有发生。结果显示该类患者合并其他并发症的概率相对提高，多有肾功能损害，预后差，死亡率高。早期合理应用抗生素控制感染，是治疗SBP的关键。选择抗生素须注意药物的肝肾毒性，目前三代头孢菌素作为经验性治疗的首选药物，已得到了广大的认可。待细菌培养结果出来后，再根据药敏结果更改合适的抗生素。 SBP患者的临床表现复杂多样，需结合腹水常规检查及细菌培养综合判断。腹水低蛋白和高胆红素血症与SBP的发生关系密切，通过控制和降低危险因素可能在一定程度上能防止 SBP的发生。目前致病菌仍以革兰阴性菌为主，革兰阳性球菌比例有所上升，细菌耐药性增加。早期诊断及合理使用抗生素仍是治疗的关键。

4 参考文献

[1] Garcia TG.Spontaneous bacterial peritonitis:a historical perspective[J].J Hepatol,2004,41(4):522.

[2] 中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324. [3] 全国腹水学术讨论会.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎诊断参考标准[J].中华消化杂志,1989,9(2):359. [4] 刘晓红.美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南[J].中国实用内科杂志,2007,27(8):565.

[5] 陶茂根.肝硬化腹水并发自发性腹膜炎危险因素分析[J].当代医学,2008,14(1):57.

[6] Wiest R,Garcia TG.Bacterial translocation(BT) in cirrhosis[J]. Hepatology,2005,41(3):422.

[7] Sola R,Soriano G.Why do bacteria reach ascetic fluid[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2002,14(4):351.

[8] Chang CS,Yang SS,Kao CH,et al.Small intestinal bacterial overgrowth versus antimicrobial capacity in patients with spontaneous bacterial peritonitis[J].Scand J Gastroenterol,2001,36(1):92.

[9] Cholongitas E,Papatheodoridis GV,Lahanas A,et al.Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis[J].Liver International,2005,25(1):57.

[收稿日期：2013-06-20 编校：潘宏竹]