肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床体会
发表时间：2012-08-28 浏览次数：532次
作者：侯彬兰 作者单位：郴州市第一人民医院，湖南 郴州
【关键词】 肺表面活性物质;新生儿呼吸窘迫综合征;临床体会
肺表面活性物质(PS)缺乏是引起新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)的主要原因，病死率高。近20余年来自日本首次报道应用PS治疗NRDS获得成功以来，使NRDS的预后有了很大的改善。现应用人工合成PS治疗18例NRDS的体会报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2004年1月至2006年7月入住本院新生儿重症监护室，曾经机械通气治疗、资料完整的18例NRDS患儿，基中男15例，女3例，胎龄最小27个月，体重最小800 g。所有患儿均按金汉珍、黄德珉、官希吉等编《实用新生儿学》第二版确诊为NRDS[1]， 所有患儿均应用PS治疗，其详细临床资料，见表1。表1 新生儿呼吸窘迫综合征患儿临床资料(略)
1.2 研究方法
1.2.1 PS剂量与用法
采用人工合成PS制剂(Exosurf，是美国wellcom公司产品)给药剂量80 mgkg次。均以混悬液形式一次性用药：用无菌注射器吸取已加温至37℃左右的药液，通过置于气管插管内、深达气管插管下口的硅胶管，以左侧位、右侧位、仰侧位分3次滴入，给药间隙给氧，总给药时间约5 min~6 min，给药后均给予复苏囊加压给氧1 min~2 min，给药后继续给予机械通气，6 h内不作翻身拍背和气管内吸引。
1.2.2 观察项目和指标
给氧后观察临床反应，经皮测血氧饱和度，血气变化，PS治疗前15 min，治疗后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h进行血气分析，呼吸机参数根据血气分析结果调整，用药后每天拍胸片观察肺部病变的变化，并由放射科人员进行X线评分(NRDS Ⅰ级为1分，Ⅱ级为2分，Ⅲ级为3分，Ⅳ级为4分，无NRDS为0分)，给药前及给药后3 d查肝功能、肾功能、血糖和电解质情况。
2 结果
2.1 临床表现
患儿皮肤发绀明显改善，呼吸困难减轻，经皮测血氧饱和度在90%以上。
2.2 肺氧合功能变化
18例患儿在给予PS治疗后，其中14例患儿PaO2及PaO2FiO2明显增加，2例无改变，1例降低，仅给予PS后PaO2及PaO2FiO2均较治疗前明显增高，具体见表2。表2 PS治疗NRDS前后肺氧和功能比较(略)注：表示：P0.01，表示P0.05。
2.3 呼吸机参数变化
用PS后随着氧合功能的改善，用药后72 h所需呼吸机参数FiO2 PiP MAP(peep除外)均较用药前下降。其中MAP、FiO2与治疗前比较12例降低0.1 kPa~0.3 kPa，1例升高0.19 kPa，5例无明显改变。FiO2 15例降低0.1 kPa~0.6 kPa，1例升高0.05 kPa，2例无变化，平均上机时间为(29±5.8) h。
2.4 胸部X线检查
18例患儿在治疗前显示：X线评分2分6例，3分8例，4分4例。治疗24 h后复查，其中15例明显好转，2例无改变，1例合并肺出血。
2.5 合并症与转归
病程中患儿出现低钙血症9例，硬肿症2例，肺炎8例，肺出血1例，颅内出血(脑室出血和蛛网膜下腔出血)7例，动脉导管未闭4例，合并新生儿败血症2例，早产儿视网膜病1例，听力障碍2例。18例患儿中治愈15例，2例放弃治疗，1例死亡。
3 讨论
NRDS的病理基础是肺表面活性物质缺乏，引起广泛肺泡萎陷，肺顺应性明显降低，而外源性PS能降低肺表面张力，增加肺泡顺应性，对改善氧合和肺部病变有重要作用[2]，表现有PAo2 及PaO2FiO2升高，MAP， FiO2下降。说明PS是治疗NRDS特效的方法。据统计，胸片NRDSⅢ级、Ⅳ级患儿在应用PS加机械通气治疗后，治愈率为82.11%，与以往单用机械通气治疗NRDS(治愈率78.1%)[3]比较，提高了治愈率。当NRDS发病早期肺泡并未完全塌陷，仍有一部分肺泡存在氧合功能，因此早期用药可使肺泡表面张力降低，为保持肺泡膨胀改善血氧水平，同时用药剂量80 mgkg次。肺氧合功能改善明显，1例剂量至120 mgkg次时合并肺出血，考虑由于接受大剂量PS治疗后使肺泡迅速膨胀，肺血管阻力下降，血流增加造成肺间质水肿及血液有型成分经损伤的肺泡漏出所致;同时表2显示Exosurf改善肺氧合功能的作用随时间减弱，考虑与以下因素有关：PS未能均匀分部到各肺内;严重低氧血症，酸中毒致肺毛细血管通透性增加，渗透液中的蛋白质多拮抗PS;伴有严重肺部感染亦可能影响PS的疗效，由于给药后肺泡很快膨胀，因此需及时降低吸气峰压避免潮气量过大造成气压伤，其他呼吸机参数也要随着患者情况好转而逐渐下调，气道护理方面要注意无菌操作，本组患儿合并肺部感染考虑与其有很大关系，另外由于早产儿机体抵抗力及自身调节能力差，肺发育不成熟，因而维持机体内环境平衡，保持体温恒定，补充足够热卡，是提高PS治疗NRDS成功率的基础和关键。
【参考文献】
[1]金汉珍.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2002：350356.
[2]宋国维，甘小庄，张艳玲，等.肺表面活性物质对重症新生儿肺炎氧合功能影响[J].中华儿科杂志，1995，33(6)：336.
[3]谭玮.机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征体会[J].新生儿科杂志，2004，19(1)：2728.
