老年慢性阻塞性肺病严重呼吸衰竭无创正压通气治疗的研究

　　作者：陈龙,朱蕾　　作者单位：1. 江苏省如皋市人民医院呼吸内科2.上海复旦大学附属中山医院呼吸内科

　　【摘要】 　　目的 研究无创正压通气(NIPPV)治疗老年慢性阻塞性肺病(COPD急性加重期严重呼吸衰竭的效果。方法 研究30例老年COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭(均符合有创通气指征)患者，在常规治疗基础上给予NIPPV治疗，并监测生命体征指标、血气分析指标等情况，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)，神志改变采用Glasaow.　昏迷评分(Gcs评分)。结果 NIPPV 2h改善患者的心率、呼吸频率(P<0.01)、血气分析指标(pH、PaO2、PaCO2)(P<0.05)，通气24h可获进一步改善(P<0.01)， APACHEII评分下降，Gcs评分升高。治疗有效86.7%，失败13.3%。

　　【关键词】 无创通气 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭

　　有创通气与无创通气的主要区别在于是否建立有创的人工气道如气管插管或气管切开，有创通气因患者痛苦，并发症多，不易被患者或家属所接受而随着呼吸机功能的逐步完善，鼻面罩的改进及应用经验的积累，提高了患者的依从性及治疗的成功率，因此，无创正压通气(NIPPV)逐渐成为呼吸衰竭的常规治疗方法，但慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期出现严重II型呼吸衰竭患者应用无创通气治疗的报道较少。本研究通过对符合气管插管或气管切开行有创通气治疗指征而又拒绝此项治疗的老年COPD严重II型呼吸衰竭患者在常规治疗基础上行NIPPV治疗，观察临床和血气分析等指标的变化，为NIPPV的临床应用积累经验。

　　1 对象

　　1.1 病例入选标准

　　2003年1月至2007年10月我院NIPPV治疗患者30例，均为COPD急性加重期患者，符合2002年中华医学会呼吸学分会制定的COPD急性加重期的诊断标准[1]其中男22例，女8例，平均年龄71.5±10.5岁，最小61岁，最大88岁，全部病例均伴有II型呼吸衰竭(PaCO2>80mmHg)，其中神志清醒者12例，嗜睡者14例，浅昏迷者4例，PaCO2最高为220.0mmHg，pH值最低为7.026，伴有右心功能不全者22例。

　　1.2 病例排除标准[2]

　　失去气道保护能力者：球麻痹、烦躁不安、中度以上昏迷者;血流动力学不稳定：不可控制的心律失常，需要使用大剂量血管收缩药物，近期有心肌梗塞者;面部畸形、外伤，与面罩不匹配者;严重消化道症状：呕吐、肠梗阻，近期有消化道手术者;大量分泌物者

　　2 方法

　　所有病例均在常规应用解痉、平喘、抗炎、祛痰及对症治疗的基础上给予BiPAP呼吸机(德国万曼)辅助通气，由有无创通气经验的呼吸科医师专人床边负责监测，调整参数。患者取半卧位，保持上气道通畅，选择合适的鼻罩或面罩，开动呼吸机，选择S/T模式，辅助呼吸频率为16～18次/分，初始呼气末正压(EPAP)为2～4cmH2O，(1cmH2O=0.098Kpa)，渐增至4～6cmH2O，初始吸气末压力(IPAP)为8～12cmH2O，然后以每次2cmH2O的水平渐增，(最短间隔为3～5分钟)，至患者临床呼吸症状明显改善，最高IPAP值为26 cmH2O，或者1h后根据患者的最大耐受能力设定，调节氧流量以维持脉搏血氧饱和度(SPO2)于90%以上，分别于机械通气前(经鼻导管吸氧状态下)、通气1h后、2h、24h作动脉血气分析测定，24h内连续通气，以后根据病情变化情况采用持续通气或间断通气，机械通气过程中密切注意患者神志、心率、血压、血氧饱和度、咳痰等变化，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分(APACHEII评分)，神志改变采用Glasaow评分(Gcs评分)，辅助呼吸肌评分参照以下标准[3]0级：无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩。1级：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉收缩。2级：可见颈部肌肉轻微的收缩活动。3级：颈部肌肉中度周期性收缩不伴有锁骨上窝及肋间内陷。4级：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝及肋间内陷。5级：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动。

　　2.1 效果评定

　　应用前瞻性、自身治疗前后对照的研究方法，治疗成功为临床症状好转，APACEII评分下降，Gcs评分升高，血气分析指标改善;治疗失败为治疗过程中病情恶化或死亡。

　　2.2 统计学分析

　　计量资料结果以x±s表示，统计学处理采用Spss11.0软件进行t检验和方差分析，P<0.05为差异有显著性意义。

　　3 结果

　　3.1 治疗结果

　　本组患者在NIPPV治疗2h后有4例患者血气分析指标及临床状况进一步恶化，其中2例放弃治疗自动出院，另有2例死亡，治疗有效86.7%，治疗失败13.37%。

　　3.2 临床表现及血气改变

　　患者接受NIPPV治疗2h后，心率和呼吸频率显著下降，与治疗前相比差异显著(P<0.01)，治疗2h至24h呼吸频率可进一步改善(P<0.01)，NIPPV治疗2h pH值上升，PaO2上升，PaCO2下降，与治疗前相比差异显著(P<0.05)，治疗24h与治疗2h相比有进一步改善,且差异显著(P<0.01),治疗24h至治疗结束，pH进一步改善(P<0.05)，治疗2h Gcs评分上升，APACEII评分下降，辅助呼吸肌评分下降，与治疗前相比差异显著(P<0.05)，治疗结束，APACEII评分进一步下降，辅助呼吸肌评分进一步下降分别见表1, 表2。表1 NIPPV治疗前后血气分析指标的变化(略)注:指标与通气前相比, x表示P<0.05, xx表示P<0.01

　　表2 NIPPV治疗前后临床指标的变化(略)注:指标与通气前相比, x表示P<0.05, xx表示P<0.01

　　3.3 通气参数

　　患者第1～3天多需持续NFPPV治疗，最长6天，以后可每日间断通气，最长达24天，IPAP12～18cmH2O，最高26cmH2O，EPAP4-8cmH2O，通气参数与呼吸衰竭严重程度相关，程度越重，所需通气参数越高。

　　3.4 无创通气相关损伤

　　30例患者中8例出现胃肠胀气，3例面部受压充血，4例耳部不适，调整通气参数及更换面罩后好转。

　　4 讨论

　　文献报道NIPPV可应用于各种疾病引起的呼吸衰竭，其中以COPD急性加重期呼吸衰竭应用尤多，但NIPPV的临床适应症尚缺乏统一标准，通常将严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症(PaCO2≥ 80mmHg)作为COPD急性加重期应用有创通气的指征。

　　我院于五年间应用NIPPV治疗30例COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭老年患者，全部病例都满足有创通气的指征，但患者本人或/和家属均因多种原因拒绝行有创通气，患者大部分年龄均在70岁以上，病情也很差，部分患者PaCO2>100mmHg，最高达220mmHg，pH值最低达7.026，多数患者伴有多脏器功能损害，但因我们掌握好治疗时机，在严密观察下使用无创通气技术，大部分患者都获得了与有创通气相似的效果。通气2h后，低氧血症和酸中毒得以改善，PaCO2下降，PaO2上升，同时NIPPV尚能减轻COPD患者的呼吸肌负荷，改善呼吸方式和呼吸困难，促进呼吸肌疲劳的恢复，改善肺通气功能，Gcs昏迷评分上升，APACHEII评分下降，生活质量明显改善，提示在临床工作中，COPD急性加重期NFPPV治疗时间不宜过短，否则疗效欠佳。同时，我们发现NIPPV对于轻中度意识障碍效果较好，对重度肺性脑病效果较差，考虑意识障碍原因不完全与PaCO2升高有关，可能与低氧、非肺源性急性器官功能衰竭有关。

　　NIPPV之所以改善COPD合并严重呼吸衰竭患者的临床和预后，主要考虑与以下因素有关[4]：增加了肺泡通气量，克服了气道阻力，提供了外加呼气末气道内压力，对抗内源性PEEP，减少了吸气做工，缓解了呼吸机疲劳。但在治疗过程中要注意以下几点：尽可能使患者保持半卧位，以减少腹部脏器对膈肌的压迫，清醒患者使用鼻罩可减少幽闭恐怖症，意识障碍、呼吸困难明显者，使用面罩效果好，可增加通气效果;吸氧浓度不宜过高，保持低氧对呼吸中枢的刺激作用，部分患者对CO2储留有较高的耐受能力，在PaCO2>120mmHg时，呼吸中枢仍保持一定的驱动力;加强气道管理，清除气道分泌物，控制肺部感染;虽有意识障碍但程度较浅，呼吸节律仍正常者易耐受无创通气，减少了人机对抗。

　　NIPPV治疗COPD合并严重呼吸衰竭失败的原因：入院时病情危重，动脉血pH值显著低于正常，PaCO2显著升高，另外与使用方法不当，患者依从性亦有关。NIPPV治疗1～2h后，上述指标无明显改善或改善不显著，可能是NIPPV治疗失败的危险因素，部分患者呼吸中枢驱动力降低，不能有效触发呼吸机，肺部感染重，基础疾病多，合并多器官功能不全，痰液多，这部分病人需及时行有创通气，但效果可能亦不令人满意，本组4例治疗失败的患者均存在以上因素，提示NFPPV治疗失败可以预测死亡率高。

　　综上所述，NIPPV治疗COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭患者符合有创通气指征而又拒绝行有创通气治疗，也能取得较好的效果。可以改善患者的呼吸生理，降低患者的呼吸肌负荷，缓解呼吸肌疲劳，降低病死率，减少气管插管，减少住院时间，增加存活率，在普通病房实施NIPPV，有利于节约医疗资源，更适宜我国目前基层医疗单位ICU设置较少的现状。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病学组。慢性阻塞性肺疾病诊治指南，中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460

　　[2]Brochard L，Mancebo J，ElliotMW，etal。Noninvasive Ventilation foraacte respiratory failure. ER.urespir.J，2002，19：712-721

　　[3]Patrick W，Webster K,Ludwig ，et al.Nacinvasive positive pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chmnic respiratory failure。Am J Respir Crit Care med ，1996，153，1005-1011

　　[4]安福成，谢永强，无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的临床研究.国际呼吸杂志，2007，27：1046-1047