机械通气联合东莨菪碱治疗急性呼吸窘迫综合征临床观察

　　作者：沙国强,龚兆荣,肖泽勇,江勇　　作者单位：广东省广州医学院附属深圳沙井医院

　　【摘要】 目的：探讨机械通气联合东莨菪碱治疗急性呼吸窘迫综合征的临床疗效。方法：将符合标准的83例急性呼吸窘迫综合征患者随机分成观察组(49例)和对照组(34例)，对照组采用以机械通气为主的常规综合治疗，观察组在常规综合治疗基础上加用东莨菪碱治疗。结果：治疗48 h后观察组的PaO2、氧合指数 (PaO2/FiO2 ) 明显高于对照组 (P<0.05)，而 PaCO2在两组间差异无统计学意义(P>0.05);治疗10d后，观察组显效率为46.94%，总有效率为95.92%均显著高于对照组(P<0.05);观察组并发症发生率为14.29%，显著低于对照组(P<0.05)。结论：东莨菪碱联合机械通气对急性呼吸窘迫综合征的临床疗效确切，值得临床推广应用。

　　【关键词】 急性呼吸窘迫综合征;机械通气;东莨菪碱

　　[ABSTRACT] Objective： To investgate clinical efficacy of scopolamine combined with mechanical ventilation on patients with acute respiratory distress syndrome. Methods：A total of 83 patients with acute respiratory distress syndrome were randomly divided into observed group (49 cases) and control group (34 cases). Patients in control group only received the comprehensive treatment mainly composed by mechanical ventilation， while others in control group received scopolamine based on conventional treatment. Curative effect was observed and compared between two groups. Results：After treatment for 48 hours， PaO2 and PaO2/FiO2 in the observed group were significantly higher than those in the control group (P< 0.05); the effectiveness was 46.94% and total efficiency was 95.92% in observed group， significantly higher than those in control group( P<0.05 ); the incidence of complication was 14.92% in observed group， significantly lower than that in control group (P<0.05). Conclusions：Scopolamine and mechanical ventilation is an effective method for treatment of acute respiratory distress syndrome and it is worthy clinical application.

　　[KEY WORDS] Acute respiratory distress syndrome; Mechanical ventilation; Scopolamine

　　急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome， ARDS)是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征[1]。该类疾病是临床上常见的危重症之一，起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上[2]。目前机械通气仍然是纠正低氧血症、提高或维持全身氧输送的重要手段，但结果表明，即使单纯采用合理的机械通气治疗，患者的病死率仍可达40%～70%[5]。有研究表明东莨菪碱能抑制腺体分泌，减轻肺泡的渗出，急性呼吸窘迫综合征具有明显的疗效[6]。因此，本研究尝试性地应用东莨菪碱联合机械通气方法对ARDS患者进行综合治疗，取得较好的临床疗效。

　　1　 资料与方法

　　1.1　一般资料

　　回顾性分析2007年1月～2010年1月收入我院重症监护室(ICU)符合ARDS诊断标准的患者83例，ARDS 诊断参照1999年中华医学会呼吸病学分会制定的标准：有ARDS的高危因素;急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫;低氧血症：ARDS时PaO2/FiO2≤200 mmHg;胸部X线检查显示两肺浸润阴影;PAWP≤18 mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。原发病：多发伤28例，胸腹部感染20例，急性重症胰腺炎12例，药物中毒9例，坏死性肠梗阻8例，重症肺炎并感染性休克6例。所有患者在随机情况下，依据治疗方式不同分为2组：观察组(东莨菪碱联合机械通气治疗)46例，男性28例，女性18例，年龄(42.8±16.8)岁，APACHEⅡ评分(18.5±7.2)分;对照组(机械通气常规治疗)37例，男性24例，女性13例，年龄(44.1±15.9)岁，APACHEⅡ评分(19.0±8.1)分。两组患者的性别、年龄、基础疾病、氧合指数、急性生理功能与 APACHEⅡ评分等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　治疗方法

　　患者转入 ICU后均建立人工气道给予机械通气治疗，其中经气管切开31例，经口气管插管52例。对照组给予人工机械通气为主的常规综合治疗;观察组在对照组常规综合治疗基础上，采用东莨菪碱0.3～0.6 mg治疗，每15～30 min静注1次，出现莨菪化或症状明显改善后减量停药，疗程为10 d。分别于治疗前后测定两组患者的动脉血检测血氧分压PaO2，二氧化碳分压 PaCO2，并计算氧合指数 PaO2/FiO2。

　　1.3　 疗效评价指标

　　显效：治疗 7 d内肺部啰音消失，呼吸音恢复正常，血气分析恢复正常，10 d后X线胸片肺部阴影吸收;有效：7 d内肺部啰音大部分消失，血气分析基本恢复正常，10 d后X线胸片肺部阴影好转;无效：10 d后上述症状与体征无好转，或又加重或死亡，血气分析无好转，X线胸片肺部阴影无吸收好转。总有效率=(显效人数+有效人数)/总人数×100%。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。计量数据以(x-±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　 结果

　　2.1　两组血气分析结果比较

　　治疗前两组PaO2、氧合指数 (PaO2/FiO2)、PaCO2均无显著差异 (P>0.05)。治疗48 h后观察组的PaO2、氧合指数 (PaO2/FiO2 ) 明显高于对照组 (P<0.05)，而 PaCO2在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 　两组治疗前后动脉血气分析指标比较

　　2.2　两组患者疗效比较

　　观察组经过东莨菪碱联合机械通气治疗10 d后，显效率为46.94%，总有效率为95.92%;对照组仅经过机械通气常规治疗，显效率为26.47%，总有效率为82.35%。两组患者的临床疗效经统计学分析有显著差异 (P<0.05)。见表2。表2　两组治疗后疗效比较

　　2.3 　相关并发症和不良反应

　　观察组：感染3例，呼吸机相关性肺炎 (VAP) 2例，酸碱紊乱2例，并发症发生率14.29%;对照组：感染4例，呼吸机相关性肺炎 (VAP) 3例，酸碱紊乱2例，应激性溃疡致消化道出血2例，并发症发生率32.35%。两组不良反应发生率治疗组明显少于对照组(χ2=3.86，P<0.05)，差异有统计学意义。

　　3　讨论

　　急性呼吸窘迫综合征是由多种原因引起的肺部弥漫性损害，以顽固的低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降和肺部弥漫性渗出为主要特点。近年来针对 ARDS 治疗的研究主要方向在机械通气模式及策略改进上。通气模式进展有压力预设通气、肺复张通气和肺开放通气、外源性一氧化氮吸入通气、部分液体通气、俯卧位通气、体外膜肺氧合通气等，认可的通气策略有小潮气量通气、允许性高碳酸血症、合理设置外源性PEEP 等[1-4]。机械通气过程仍然存在许多问题[7]：诸如高浓度吸氧所致氧中毒，一定潮气量所致剪切力损伤，较高压力支持造成气压伤，高PEEP对循环、颅内压的影响等。有研究表明[6]东莨菪碱能抑制腺体分泌，减轻肺泡的渗出，急性呼吸窘迫综合征具有明显的疗效。因此本研究尝试性地应用东莨菪碱联合机械通气方法对ARDS患者进行综合治疗，以期为东莨菪碱联合机械通气的进一步应用提供临床依据。

　　本研究中，对照组仅采用机械通气常规治疗，而观察组患者在常规治疗基础上加用东莨菪碱。研究结果显示，加用东莨菪碱后，治疗48 h后观察组的PaO2、氧合指数 (PaO2/FiO2 )明显高于对照组(P<0.05)，而 PaCO2在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组经过东莨菪碱联合机械通气治疗10 d后，显效率为46.94%，总有效率为95.92%;对照组仅经过机械通气常规治疗，显效率为26.47%，总有效率为82.35%。两组患者的临床疗效经统计学分析，有显著性差异 (P<0.05)。说明东莨菪碱能够改善ARDS的氧合功能，其可能的作用机制为[8]：(1)东莨菪碱是中枢性抗胆碱药，能抑制腺体分泌，减轻肺泡的渗出，有利于减轻肺间质和肺泡内水肿，有可能将ARDS 阻断在渗出期;(2)东莨菪碱对大脑皮层具有镇静作用而对呼吸中枢具有明显的兴奋作用，这对缓解重症肺感染患者的气喘症状非常有利;(3)东莨菪碱能有效解除血管平滑肌痉挛，扩张肺血管增加肺部气体交换，对纠正严重的低氧血症有益;(4)东莨菪碱作用迅速，维持时间较短，便于调节剂量，对重症肺感染引起的急性呼吸窘迫综合征具有明显的疗效。

　　与任何一种治疗方法一样，联合治疗既有其优势也有其固有的缺陷，其主要缺陷是易产生副反应和并发症。本组研究中观察组并发症发生率为14.29%明显低于对照组的32.35%(P<0.05)。机械通气引起感染可能原因是ARDS时因宿主防御功能缺陷，器械等的污染，呼吸道微生物移生而易并发感染;VAP只有通过对机械通气模式和策略的改进才有可能避免;肺脏本身是调节酸碱平衡的主要脏器，故一旦发生呼吸衰竭必然导致酸碱失衡[9]。与对照组相比，东莨菪碱的辅助治疗能显著降低并发症发生率，临床疗效令人满意。

　　东莨菪碱联合机械通气的治疗方法临床成功率较对照组提高，提示东莨菪碱可通过抑制腺体分泌、减轻肺泡渗出、改善微循环、纠正低氧血症、从而协调机械通气减轻VAP的发生，有利于ARDS的综合救治。

　　【参考文献】

　　1　王盛标，李云峰.急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗进展[J].社区医学杂志，2010,8(19)：56-58.

　　2　褚明永.急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略新进展[J].中华全科医学，2011,9(2)：292-293.

　　3　朱卫东; 吕必宏; 王启斌.重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的治疗分析[J]. 实用临床医药杂志，2010,14(21)：109-111.

　　4　龙燕琼，彭红婴.肺表面活性物质联合机械通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J]. 南方医科大学学报，2010,30(6)：1483-1484.

　　5　Weinacker A B， Vaszar L T. Acute respiratory distress syndrome： physiology and new management strategies[J]. Annu Rev Med， 2001， 52： 221-237.

　　6　李万志.东莨菪碱对重症肺感染引起的急性呼吸窘迫综合征的疗效影响[J].中国医药导报，2010,7(14)：51-52.

　　7　钟恺立，田丹，黄莺.大承气汤联合机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察[J].中国中西医结合急救杂志，2006,13(5)：288-290.

　　8　郑福禄，刘宇鹏，姚福军.东莨菪碱对重症肺感染引起的急性呼吸窘迫综合征的疗效影响[J].中国老年学杂志，2009,29(16)：2379-2380.

　　9　吴金柱，刘芳.急性呼吸窘迫综合征并发症[J].实用医技杂志，2008,15(30)：4303-4304.